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Discusin: Caso clnico- plantamiento de PAE (slo para enfermera)

  1. #1
    Enfermera
    Moderadora Enfermeria
    Avatar de Marcis
    Registrado
    June-2007
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    3,067

    Caso clnico- plantamiento de PAE (slo para enfermera)

    Bueno. Empezamos de cero.. Porque el otro tema esta demasiado mezclado.....

    Subo mi caso, aparte necesito ayuda en algunas cosillas


    [CENTER][CENTER]Gua de Valoracin[/CENTER][/CENTER]
    [CENTER][CENTER]
    [/CENTER][/CENTER]
    Datos de Identificacin:

    Nombre y Apellido: B.P.
    Nacionalidad: argentino.
    Domicilio: Villa Urquiza
    Edad: 84 aos.
    Sexo: Masculino
    Estado Civil: Casado
    Grupo familiar: Esposa y tres hijas
    Idioma: espaol
    Religin: Catlico.
    Ocupacin: Jubilado.
    Obra Social: PAMI
    Alergias: No refiere

    Motivo de Internacin: Disnea sbita
    Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00

    Diagnstico Mdico Presuntivo: Edema agudo de pulmn
    Mtodo de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompaado
    Forma de Ingreso: Camilla

    ANTECEDENTES:
    Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09
    Motivo: hernia inguinal
    Tratamiento: Quirrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999
    Motivo: Reemplazo de caderas
    Tratamiento: Quirrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: /1975
    Motivo: extirpacin de quistes renales y extirpacin de prstata.
    Tratamiento: Quirrgico


    Medicacin: Si Cul? Enalapril
    Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Continuidad del Tratamiento: si
    Origen de la Informacin: Paciente, familia, hojas de enfermera, historia clnica.

    Comunicacin: Verbal y clara.



    Nivel de conciencia:


    [LIST][*]Ubicacin: Espacio y persona.[/LIST]

    Lenguaje: Normal
    Conducta: Cooperador
    Visin: Reducida, utiliza complemento (lentes)
    Audicin: Reducida, no utiliza complemento
    Dolor: No refiere.

    Sueo:

    Horas de sueo: 6 horas, diurnas y nocturnas
    Alteracin del patrn del sueo: si
    Tipo de alteracin: insomnio
    Uso de ayuda: No.

    Trabajo y diversin:

    Trabaja: No
    Formacin: 2 completa
    Estudia: No
    Afecta la internacin: Refiere extraar su hogar
    Actividad recreativa: Si Cul? Cocinar, leer.

    Expresin de la sexualidad:
    Hombre:
    Hijos 3
    Realiza auto examen Testicular: No refiere
    Antecedentes prostticos: refiere haber sido operado de prstata a los 50 aos de edad.
    ETS: No refiere.

    Entorno seguro:
    Vivienda: Departamento
    Tipo: Material.
    Cantidad de habitaciones: 3
    Bao: Si
    Abastecimiento de agua: Si
    Riesgo de cadas: No refiere
    Motivo de ingreso: No.
    Riesgo de infecciones: No refiere

    Control de la T corporal:
    Axilar: 36

    Respiracin:
    Caractersticas: Frecuencia: 27 x
    Ritmo: regular
    Amplitud: Filiforme
    Simetra: simtrico
    Tipo: torcica, superficial
    Utilizacin de msculos accesorios: No utiliza.
    Entrada de aire: Por boca
    Hiperventilacin: si.
    Ruidos: No presenta ruidos auscultatorios
    Secreciones: No presenta secreciones.
    Fuma: ex tabaquista
    Cantidad por da: 5-20 cigarrillos por da
    Cianosis: No presenta
    Antecedentes de afecciones respiratorias: No refiere.
    NBZ: cada 4 horas 3cc de solucin fisiolgica + salbutamol + ipratropio bromuro

    Pulso:
    Caractersticas: Frecuencia: 63x
    Ritmo: Regular
    Tensin: Tenso
    Amplitud: Amplio
    Miembros inferiores:
    Edemas: No presenta.

    Presin arterial:
    Habitual: 140/70 mmHg (TA ptima <120-<80 mmHg)
    Acostado: 120/60 mmHg
    Sentado: 150/70 mmHg
    Medicacin: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas
    Laboratorio:
    Hemograma:
    Hematocrito: 30% (normal para hombres: 40-50%)

    Comida y bebida:

    Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts
    Piezas dentarias: Completas
    Hbitos alimenticios: dieta hiposdica de consistencia normal
    Deglucin: Normal
    Se alimenta: Solo.
    Alimentacin por va enteral: No recibe
    Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl)
    Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L)
    K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L)
    Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 108 mEq/L)




    Eliminacin:
    Intestinal:
    Frecuencia: una vez al da
    Caractersticas: Color: normal Cantidad: una hece mediana al da
    Alteracin: No
    Ayuda: No recibe.
    Urinaria:
    Orina: Olor: Aromtico Color: Ambar
    Aspecto: Transparente
    Frecuencia: 6 7 veces al da
    No presenta incontinencia o retencin urinaria
    Estudios de laboratorio:
    Cultivo: Negativo
    pH: 5 (pH normal: 5-8)
    Protenas: No contiene.
    Sedimento urinario: Piocitos: No contiene
    Hemates: No cotiene
    Clulas epiteliales: no contiene.
    Leucocitos: 1-5 por campo
    Gram: No contiene



    Higiene y arreglo personal:

    Bao: Si, lo realiza solo
    Cada cunto? Una vez al da.
    Estado de la piel: Seca
    Color: rojizo
    Heridas: fosa ilaca izquierda.
    Cicatrices: Presenta una cicatriz
    Ubicacin: Hipocondrio

    Movilizacin:

    Deambulacin: Con ayuda. Utiliza bastn.
    Marcha: Inestable
    Postura: Encorvado
    Vestimenta: Solo.




    Algunos diagnsticos
    Av reposo y sueo:
    Alteracin del sueo por dficit r/c cambio de ambiente m/p insomnio.

    Av respiracin
    Disminucin de la relacin ventilacin perfusin r/c edema pulmonar m/p disnea e hiperventilacin.

    Sistema cardiovascular
    Riesgo de lesin relacionado con administracin de heparina y AAS manifestado por plaquetas: 80.000 mm3.
    Riesgo de arritmia r/c hipocalemia

    Av alimentacin y bebida
    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposdica r/c disminucin de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa

    Av movilizacin
    Alteracin de la movilizacin r/c efectos del reemplazo de cadera derecha e izquierda manifestado por marcha inestable y postura encorvada.



    Preguntirijillas:
    1- Estn bien redactados?
    2- son razonables/dignos de plantearse objetivos?
    3- Que otros diagnsticos se pueden plantear?
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    Antes de preguntar algo, por favor usa el BUSCADOR y fijate si no hay informacin al respecto en el foro, y lee TODOS los posts que hablen del tema en cuestin.
    Por favor PREGUNTA LAS COSAS UNA SOLA VEZ, Y EN EL LUGAR QUE CORRESPONDA.
    si quers agregar algo a algn post tuyo, por favor usa este botn:

  2. #2
    Manciano Principante Avatar de tomoyo
    Registrado
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    Bueno, yo tuve hoy un parcial q era hacer un pae, los unicos datos que nos dio fue

    * frecuencia respiratoria 40 x'
    * Cianosis
    * Periodos de apnea

    y con eso tenia que armar el pae... T_T

    la cosa es k hasta el martes k viene no me da la nota

    como lo hubieran echo ustedes..... (miren que soy de la cruz roja)

    en el pae del parcial me pidieron diagnostico, accion y fundamentacion


    Igual marcis ustedes hacen una valoracion super completa, yo tengo las hojas para hacerlo asi pero me da fiaca!

  3. #3
    Enfermera Avatar de Magne
    Registrado
    November-2008
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    912
    Jajaja Marcis ya lo hice, no lo quiero hacer de vuelta jajaajjaaa


    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposdica r/c disminucin de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa - Faaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

    Como sabes que hubo dieta anteriormente? Quizas la persona no saba que era hipertenso. Us el Dx de Salud Publica conchetum
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  4. #4
    Enfermera
    Moderadora Enfermeria
    Avatar de Marcis
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    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposdica r/c disminucin de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa -
    es que el paciente de por si por ser hipertenso debe disminuir el consumo de sodio...
    El era hipertneso, y estaba medicado desde el comienzo de la internacin
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  5. #5
    Pre-manciano
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    1
    un gran favor necesito urgente PAE de bronconeumonia

  6. #6
    Enfermera
    Moderadora Enfermeria
    Avatar de Marcis
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    June-2007
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    Milton esto no es una base de datos de paes, si quers que te ayudemos sub lo que tenes y decinos en que necesitas ayuda..

    saludos.
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  7. #7
    Colaboradora/Moderadora Avatar de Dra jimenuska
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    March-2007
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    exacto....

    como dice marcis, los pedidos de paes no respondemos, ya que no estamos para hacer los trabajos de otras personas, podemos ayudarte si nos das algun dato que se complica, no estamos para facilitarte y hacer el trabajo que solito uno puede hacer...

  8. #8
    Manciano Principante Avatar de lourdesledesma
    Registrado
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    Wink Lou

    Citar Originalmente publicado por Marcis Ver post
    Bueno. Empezamos de cero.. Porque el otro tema esta demasiado mezclado.....

    Subo mi caso, aparte necesito ayuda en algunas cosillas


    [CENTER][CENTER]Gua de Valoracin[/CENTER]
    [/CENTER]
    [CENTER][CENTER][/CENTER]
    [/CENTER]
    Datos de Identificacin:

    Nombre y Apellido: B.P.
    Nacionalidad: argentino.
    Domicilio: Villa Urquiza
    Edad: 84 aos.
    Sexo: Masculino
    Estado Civil: Casado
    Grupo familiar: Esposa y tres hijas
    Idioma: espaol
    Religin: Catlico.
    Ocupacin: Jubilado.
    Obra Social: PAMI
    Alergias: No refiere

    Motivo de Internacin: Disnea sbita
    Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00

    Diagnstico Mdico Presuntivo: Edema agudo de pulmn
    Mtodo de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompaado
    Forma de Ingreso: Camilla

    ANTECEDENTES:
    Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09
    Motivo: hernia inguinal
    Tratamiento: Quirrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999
    Motivo: Reemplazo de caderas
    Tratamiento: Quirrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: /1975
    Motivo: extirpacin de quistes renales y extirpacin de prstata.
    Tratamiento: Quirrgico


    Medicacin: Si Cul? Enalapril
    Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Continuidad del Tratamiento: si
    Origen de la Informacin: Paciente, familia, hojas de enfermera, historia clnica.

    Comunicacin: Verbal y clara.



    Nivel de conciencia:


    [LIST][*]Ubicacin: Espacio y persona.[/LIST]

    Lenguaje: Normal
    Conducta: Cooperador
    Visin: Reducida, utiliza complemento (lentes)
    Audicin: Reducida, no utiliza complemento
    Dolor: No refiere.

    Sueo:

    Horas de sueo: 6 horas, diurnas y nocturnas
    Alteracin del patrn del sueo: si
    Tipo de alteracin: insomnio
    Uso de ayuda: No.

    Trabajo y diversin:

    Trabaja: No
    Formacin: 2 completa
    Estudia: No
    Afecta la internacin: Refiere extraar su hogar
    Actividad recreativa: Si Cul? Cocinar, leer.

    Expresin de la sexualidad:
    Hombre:
    Hijos 3
    Realiza auto examen Testicular: No refiere
    Antecedentes prostticos: refiere haber sido operado de prstata a los 50 aos de edad.
    ETS: No refiere.

    Entorno seguro:
    Vivienda: Departamento
    Tipo: Material.
    Cantidad de habitaciones: 3
    Bao: Si
    Abastecimiento de agua: Si
    Riesgo de cadas: No refiere
    Motivo de ingreso: No.
    Riesgo de infecciones: No refiere

    Control de la T corporal:
    Axilar: 36

    Respiracin:
    Caractersticas: Frecuencia: 27 x
    Ritmo: regular
    Amplitud: Filiforme
    Simetra: simtrico
    Tipo: torcica, superficial
    Utilizacin de msculos accesorios: No utiliza.
    Entrada de aire: Por boca
    Hiperventilacin: si.
    Ruidos: No presenta ruidos auscultatorios
    Secreciones: No presenta secreciones.
    Fuma: ex tabaquista
    Cantidad por da: 5-20 cigarrillos por da
    Cianosis: No presenta
    Antecedentes de afecciones respiratorias: No refiere.
    NBZ: cada 4 horas 3cc de solucin fisiolgica + salbutamol + ipratropio bromuro

    Pulso:
    Caractersticas: Frecuencia: 63x
    Ritmo: Regular
    Tensin: Tenso
    Amplitud: Amplio
    Miembros inferiores:
    Edemas: No presenta.

    Presin arterial:
    Habitual: 140/70 mmHg (TA ptima <120-<80 mmHg)
    Acostado: 120/60 mmHg
    Sentado: 150/70 mmHg
    Medicacin: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas
    Laboratorio:
    Hemograma:
    Hematocrito: 30% (normal para hombres: 40-50%)

    Comida y bebida:

    Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts
    Piezas dentarias: Completas
    Hbitos alimenticios: dieta hiposdica de consistencia normal
    Deglucin: Normal
    Se alimenta: Solo.
    Alimentacin por va enteral: No recibe
    Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl)
    Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L)
    K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L)
    Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 108 mEq/L)




    Eliminacin:
    Intestinal:
    Frecuencia: una vez al da
    Caractersticas: Color: normal Cantidad: una hece mediana al da
    Alteracin: No
    Ayuda: No recibe.
    Urinaria:
    Orina: Olor: Aromtico Color: Ambar
    Aspecto: Transparente
    Frecuencia: 6 7 veces al da
    No presenta incontinencia o retencin urinaria
    Estudios de laboratorio:
    Cultivo: Negativo
    pH: 5 (pH normal: 5-8)
    Protenas: No contiene.
    Sedimento urinario: Piocitos: No contiene
    Hemates: No cotiene
    Clulas epiteliales: no contiene.
    Leucocitos: 1-5 por campo
    Gram: No contiene



    Higiene y arreglo personal:

    Bao: Si, lo realiza solo
    Cada cunto? Una vez al da.
    Estado de la piel: Seca
    Color: rojizo
    Heridas: fosa ilaca izquierda.
    Cicatrices: Presenta una cicatriz
    Ubicacin: Hipocondrio

    Movilizacin:

    Deambulacin: Con ayuda. Utiliza bastn.
    Marcha: Inestable
    Postura: Encorvado
    Vestimenta: Solo.




    Algunos diagnsticos
    Av reposo y sueo:
    Alteracin del sueo por dficit r/c cambio de ambiente m/p insomnio.

    Av respiracin
    Disminucin de la relacin ventilacin perfusin r/c edema pulmonar m/p disnea e hiperventilacin.

    Sistema cardiovascular
    Riesgo de lesin relacionado con administracin de heparina y AAS manifestado por plaquetas: 80.000 mm3.
    Riesgo de arritmia r/c hipocalemia

    Av alimentacin y bebida
    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposdica r/c disminucin de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa

    Av movilizacin
    Alteracin de la movilizacin r/c efectos del reemplazo de cadera derecha e izquierda manifestado por marcha inestable y postura encorvada.



    Preguntirijillas:
    1- Estn bien redactados?
    2- son razonables/dignos de plantearse objetivos?
    3- Que otros diagnsticos se pueden plantear?
    Esta con un EAP y no tiene secreciones, ruidos respiratorios adventicios, cianosis, uso de musc accesorios?? podemos centrarnos ahi jaja.. porq como lo vemos nosotros son signos caracteristicos del EAP pero en tu pte no estan presentes, raro..

    Con respecto a lo del insomnio, cuales son las manifestaciones de que existe? expresiones verbales del pte? ojeras? cansancio? bostezos?. por ejemplo el DxE podria ser (( pudiendolo adaptar obvio )):

    alteracin en el descanso y sueo/ insomnio (inicial- intermitente)- trastorno del patron del sueo, etc. R/C cambio de ambiente, cambio del rol manifestado por: ojeras, facie agotada, expresiones verbales, etc.

    Nosotros vemos el INSOMNIO como un problema de dependencia en si, no como manifestacin. y el R/C tb podria ser micciones nocturas, tendrias que valorar si tu pte tiene nicturia..


    alteracin en la oxigenacin/ disnea R/C acumulacin de lquidos en el parenquima pulmonar manifestado por FR: X, tos productiva, secreciones rosadas, cianosis etc.,

    los diagnosticos DE RIESGO no tienen manifestaciones de deoendencia, nose como lo han visto ustedes. solo van los factores de riesgo presentes. despues fijate es tus manifestaciones, siempre te tienen que indicar, probar la presencia del problema de dep, pero cuidando que no sea un prblema de dep. en si (( como con el insmonio))

    la herida que tiene como es? es una cicatriz?? en reciente?? infectada? dimensiones?? sino io tb le haria uno de HIGIENE Y MANTENER LOS TEGUMENTOS al seorcito, pero depende las caracteristicas de esa herida.

    Bueno he hecho mi mejor esfuerzo jajaja ojala que sirva un poco y sino que sirva para comparar como trabajamos en las distintas universidades.. se toma lo bueno y lo malo lo tratamos de mejorar entre todos .. Lou

  9. #9
    Enfermera Avatar de Magne
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    Citar Originalmente publicado por Milton Ver post
    un gran favor necesito urgente PAE de bronconeumonia

    Busc PAE - EPOC. y te libras de un gran dolor de cabeza, aunque es ms basico que una cardiopata.
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  10. #10
    Pre-manciano
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    hola tengo una duda ... haber si me pueden ayudar .... si llega un paciente en la guardia Entubado en P.C.R .
    que tendria que hacer?? se lo lleva directo a UTI o se le hace la R.C.P y que estudios de laboratorio e imagenes le puede pedir el medioco???? y la medicacion que se le administra son los inotropicos???? GRACIAS!!!

  11. #11
    Enfermera
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    Avatar de Marcis
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    Citar Originalmente publicado por yevasa77 Ver post
    hola tengo una duda ... haber si me pueden ayudar .... si llega un paciente en la guardia Entubado en P.C.R .
    que tendria que hacer?? se lo lleva directo a UTI o se le hace la R.C.P y que estudios de laboratorio e imagenes le puede pedir el medioco???? y la medicacion que se le administra son los inotropicos???? GRACIAS!!!
    Te voy a ahcer la siguenmte pregunta... Vos que harias??? que se hace con un pte en paro?
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  12. #12
    Colaboradora/Moderadora Avatar de Dra jimenuska
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    Citar Originalmente publicado por yevasa77 Ver post
    hola tengo una duda ... haber si me pueden ayudar .... si llega un paciente en la guardia Entubado en P.C.R .
    que tendria que hacer?? se lo lleva directo a UTI o se le hace la R.C.P y que estudios de laboratorio e imagenes le puede pedir el medioco???? y la medicacion que se le administra son los inotropicos???? GRACIAS!!!

    como dijo marcis....

    vos que harias?????que se hace?????

    este tema es una pregunta que muchas veces aparecen en los examenes para poder ingresar a una institucion.... hay que saberlos bien....

    que hacemos en paciente con paro?????

    iniciamos masaje cardiopulmonar?????

  13. #13
    Enfermera
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    Avatar de Marcis
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    Yo empiezo con las compresiones! y despus??
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  14. #14
    Extraccionista de Laboratorio Avatar de nadia2325
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    Supongamos que tendra que tener una va permeable, sino es as resale a todos los santos poder ponerle una potable (A todo esto deberas haber llamado a alguien ms que ayude)
    Y lueeego????
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  15. #15
    Enfermera
    Moderadora Enfermeria
    Avatar de Marcis
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    Entonces Marcis hace las compresiones, Nadh le puso una via y le pasa las drogas inotropicas, quien lo "ambucea"????
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