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Sobre la HISTORIA CLINICA

Sobre la HISTORIA CLINICA

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    #1

    Sobre la HISTORIA CLINICA

    Se me ocurrio armar este topic en el cual podamos reunir consejos y recomendaciones sobre la confeccion de la historia clinica.

    La idea es que cada uno vaya posteando como arma sus HC. Para que sea mas ordenado, se me ocurrio que el consejo puede ir en negrita para asi distinguirse del comentario/explicacion que se quiera hacer al respecto.

    La HC es un documento dirigido a potenciales terceros. No citar textualmente al paciente.
    La historia clinica no es igual al material clinico que podemos registrar del caso (nuestras anotaciones mientras estamos en sesion con el paciente). Por ser la HC un documento dirigido a terceros (jueces, colegas, etc), es importante que NO citemos textualmente los dichos del paciente: estariamos violando el secreto profesional.

    La HC debe ser cronológica y fiel.
    Toda vez que tomamos contacto (o en su defecto, la inasistencia o falta de contacto) deben quedar registrados en la HC en el mismo momento en que suceden; asentandose paso a paso y temporalmente los acontecimientos.
    En el caso de que exista un inconveniente judicial con un paciente, peritos caligrafos examinan la HC para ver en que momento fue escrita.

    Es obligatorio confeccionarle una HC a un paciente nuestro.
    Todo paciente tiene que tener HC desde la primera entrevista de admision.

    La HC no se puede borrar ni enmendar. Tampoco dejar grandes espacios en blanco entre las anotaciones.
    En el caso de confundirnos al pasar algun dato, lo debemos tachar (de forma que sea legible la palabra errada) y firmar.
    Borrar con liquid paper u otro tipo de correctores podria ser motivo para que la HC sea anulada por un juez.
    Editado por psico en 30-Jul-2010 a las 02:14 AM
  2. Los siguientes usuarios agradecen a Helena de Troya por haber posteado información muy útil:

    psico (30-Jul-2010)

  3. Avatar de psico
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    #2

    Es vital confeccionar una historia clínica lo más completa y actualizada posible, incluso consignando las citaciones por consultorio externo y en especial aclarando si el paciente cumple o no con las indicaciones profesionales.

    Todo acto profesional debe ser registrado en la historia clínica, ya que esta es el más importante de los documentos profesionales. Su omisión en caso de una demanda judicial actuará en su contra (lo que no se escribe no se hizo).

    Es importante adecuar la complejidad de las prácticas que vayan a realizar a las posibilidades y recursos del centro asistencial donde las mismas vayan a cumplimentarse.

    Hay que recordar informar al paciente sobre las prácticas que se le realice y requerir la firma de su consentimiento.

    Siempre se debe procurar escribir las historias clínicas, las prescripciones y las indicaciones con letra clara y legible.

    Muy buena la idea de este post, Helena.
    ¿Cómo puede uno ponerse a salvo de aquello que jamás desaparece?
    Primus non nocere!

  4. Psicólogo/a
    Avatar de Carina T
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    #3
    Doy unos ejemplos de mi práctica hospitalaria:

    Cuando se entrevista a un familiar y se le dan indicaciones, el familiar debe firmar la conformidad con la intervención y responsabilizarse por el cumplimiento de la misma.
    Esto aplica para pacientes que necesitan supervisión constante; que la medicación le sea administrada por un tercero; o la indicación de consultar por guardia de psiquiatría, por dar sólo algunos ejemplos (pacientes con intento de suicidio o ideación suicida, algunos casos de psicosis, etc.)

    Alta institucional, firma del paciente.
    En el hospital en que trabajo se pacta un contrato terapéutico de 12 sesiones. Una vez finalizadas las mismas y de ser necesario, se puede realizar un nuevo contrato. Cuando el paciente termina el tratamiento institucional, se otorga el alta institucional (que no es lo mismo que el alta de tratamiento). En ese caso, el paciente debe firmar la HC "de conformidad".

    Registro de ausencias
    Aunque parezca obvio, muchos profesionales no registran los austentes con o si aviso de los pacientes.

    Bueno, si se me ocurren más ejemplos los posteo.

    Saludos!!

    Carina
  5. Los siguientes usuarios agradecen a Carina T por haber posteado información muy útil:

    psico (09-May-2011)

  6. Avatar de psico
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    #4

    Genial la info, Carina T, muchas gracias por compartirla.

    Toda contribución a hacer de la Psicología y el Psicoanálisis disciplinas más sistematizadas y mejores será muy bienvenida.
    ¿Cómo puede uno ponerse a salvo de aquello que jamás desaparece?
    Primus non nocere!

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    #5
    A pesar de que sea poquita informacion y humilde me parece interesante para destacar.
    Cabe destacar que cada vez que realizamos una primera HC en la 1er entrevista debemos descartar en el paciente y CARACTER DE URGENCIA. De manera que podamos asegurarnos que es pertinente continuar con el interrogatorio habitual.

    Saludos!
    Espero que sirva!
  8. Los siguientes usuarios agradecen a MBernas por haber posteado información muy útil:

    psico (25-Aug-2011)

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