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Caso clínico- plantamiento de PAE (sólo para enfermería)

Caso clínico- plantamiento de PAE (sólo para enfermería)

Contacto Enfermeria
  1. Avatar de Marcis
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    recibidos
    #1

    Caso clínico- plantamiento de PAE (sólo para enfermería)

    Bueno. Empezamos de cero.. Porque el otro tema esta demasiado mezclado.....

    Subo mi caso, aparte necesito ayuda en algunas cosillas


    Guía de Valoración

    Datos de Identificación:

    Nombre y Apellido: B.P.
    Nacionalidad: argentino.
    Domicilio: Villa Urquiza
    Edad: 84 años.
    Sexo: Masculino
    Estado Civil: Casado
    Grupo familiar: Esposa y tres hijas
    Idioma: español
    Religión: Católico.
    Ocupación: Jubilado.
    Obra Social: PAMI
    Alergias: No refiere

    Motivo de Internación: Disnea súbita
    Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00

    Diagnóstico Médico Presuntivo: Edema agudo de pulmón
    Método de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompañado
    Forma de Ingreso: Camilla

    ANTECEDENTES:
    Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09
    Motivo: hernia inguinal
    Tratamiento: Quirúrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999
    Motivo: Reemplazo de caderas
    Tratamiento: Quirúrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: /1975
    Motivo: extirpación de quistes renales y extirpación de próstata.
    Tratamiento: Quirúrgico


    Medicación: Si ¿Cuál? Enalapril
    Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Continuidad del Tratamiento: si
    Origen de la Información: Paciente, familia, hojas de enfermería, historia clínica.

    Comunicación: Verbal y clara.



    Nivel de conciencia:


    • Ubicación: Espacio y persona.


    Lenguaje: Normal
    Conducta: Cooperador
    Visión: Reducida, utiliza complemento (lentes)
    Audición: Reducida, no utiliza complemento
    Dolor: No refiere.

    Sueño:

    Horas de sueño: 6 horas, diurnas y nocturnas
    Alteración del patrón del sueño: si
    Tipo de alteración: insomnio
    Uso de ayuda: No.

    Trabajo y diversión:

    Trabaja: No
    Formación: 2° completa
    Estudia: No
    Afecta la internación: Refiere extrañar su hogar
    Actividad recreativa: Si ¿Cuál? Cocinar, leer.

    Expresión de la sexualidad:
    Hombre:
    Hijos 3
    Realiza auto examen Testicular: No refiere
    Antecedentes prostáticos: refiere haber sido operado de próstata a los 50 años de edad.
    ETS: No refiere.

    Entorno seguro:
    Vivienda: Departamento
    Tipo: Material.
    Cantidad de habitaciones: 3
    Baño: Si
    Abastecimiento de agua: Si
    Riesgo de caídas: No refiere
    Motivo de ingreso: No.
    Riesgo de infecciones: No refiere

    Control de la T° corporal:
    Axilar: 36°

    Respiración:
    Características: Frecuencia: 27 x´
    Ritmo: regular
    Amplitud: Filiforme
    Simetría: simétrico
    Tipo: torácica, superficial
    Utilización de músculos accesorios: No utiliza.
    Entrada de aire: Por boca
    Hiperventilación: si.
    Ruidos: No presenta ruidos auscultatorios
    Secreciones: No presenta secreciones.
    Fuma: ex tabaquista
    Cantidad por día: 5-20 cigarrillos por día
    Cianosis: No presenta
    Antecedentes de afecciones respiratorias: No refiere.
    NBZ: cada 4 horas 3cc de solución fisiológica + salbutamol + ipratropio bromuro

    Pulso:
    Características: Frecuencia: 63x´
    Ritmo: Regular
    Tensión: Tenso
    Amplitud: Amplio
    Miembros inferiores:
    Edemas: No presenta.

    Presión arterial:
    Habitual: 140/70 mmHg (TA óptima <120-<80 mmHg)
    Acostado: 120/60 mmHg
    Sentado: 150/70 mmHg
    Medicación: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas
    Laboratorio:
    Hemograma:
    Hematocrito: 30% (normal para hombres: 40-50%)

    Comida y bebida:

    Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts
    Piezas dentarias: Completas
    Hábitos alimenticios: dieta hiposódica de consistencia normal
    Deglución: Normal
    Se alimenta: Solo.
    Alimentación por vía enteral: No recibe
    Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl)
    Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L)
    K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L)
    Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 – 108 mEq/L)




    Eliminación:
    Intestinal:
    Frecuencia: una vez al día
    Características: Color: normal Cantidad: una hece mediana al día
    Alteración: No
    Ayuda: No recibe.
    Urinaria:
    Orina: Olor: Aromático Color: Ambar
    Aspecto: Transparente
    Frecuencia: 6 – 7 veces al día
    No presenta incontinencia o retención urinaria
    Estudios de laboratorio:
    Cultivo: Negativo
    pH: 5 (pH normal: 5-8)
    Proteínas: No contiene.
    Sedimento urinario: Piocitos: No contiene
    Hematíes: No cotiene
    Células epiteliales: no contiene.
    Leucocitos: 1-5 por campo
    Gram: No contiene



    Higiene y arreglo personal:

    Baño: Si, lo realiza solo
    ¿Cada cuánto? Una vez al día.
    Estado de la piel: Seca
    Color: rojizo
    Heridas: fosa ilíaca izquierda.
    Cicatrices: Presenta una cicatriz
    Ubicación: Hipocondrio

    Movilización:

    Deambulación: Con ayuda. Utiliza bastón.
    Marcha: Inestable
    Postura: Encorvado
    Vestimenta: Solo.




    Algunos diagnósticos
    Av reposo y sueño:
    Alteración del sueño por déficit r/c cambio de ambiente m/p insomnio.

    Av respiración
    Disminución de la relación ventilación perfusión r/c edema pulmonar m/p disnea e hiperventilación.

    Sistema cardiovascular
    Riesgo de lesión relacionado con administración de heparina y AAS manifestado por plaquetas: 80.000 mm3.
    Riesgo de arritmia r/c hipocalemia

    Av alimentación y bebida
    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposódica r/c disminución de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa

    Av movilización
    Alteración de la movilización r/c efectos del reemplazo de cadera derecha e izquierda manifestado por marcha inestable y postura encorvada.



    Preguntirijillas:
    1- ¿Están bien redactados?
    2- ¿son razonables/dignos de plantearse objetivos?
    3- ¿Que otros diagnósticos se pueden plantear?
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    Si notas que un post debe ser moderado, no postees corrigiendo nada, por favor usa este botón:
    Antes de preguntar algo, por favor usa el BUSCADOR y fijate si no hay información al respecto en el foro, y lee TODOS los posts que hablen del tema en cuestión.
    Por favor PREGUNTA LAS COSAS UNA SOLA VEZ, Y EN EL LUGAR QUE CORRESPONDA.
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  2. Avatar de tomoyo
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    #2
    Bueno, yo tuve hoy un parcial q era hacer un pae, los unicos datos que nos dio fue

    * frecuencia respiratoria 40 x'
    * Cianosis
    * Periodos de apnea

    y con eso tenia que armar el pae... T_T

    la cosa es k hasta el martes k viene no me da la nota

    como lo hubieran echo ustedes..... (miren que soy de la cruz roja)

    en el pae del parcial me pidieron diagnostico, accion y fundamentacion


    Igual marcis ustedes hacen una valoracion super completa, yo tengo las hojas para hacerlo asi pero me da fiaca!
  3. Enfemero/a
    Avatar de Magne
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    #3
    Jajaja Marcis ya lo hice, no lo quiero hacer de vuelta jajaajjaaa


    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposódica r/c disminución de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa - Faaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

    Como sabes que hubo dieta anteriormente? Quizas la persona no sabía que era hipertenso. Usá el Dx de Salud Publica conchetumá
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  4. Avatar de Marcis
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    #4
    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposódica r/c disminución de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa -
    es que el paciente de por si por ser hipertenso debe disminuir el consumo de sodio...
    El era hipertneso, y estaba medicado desde el comienzo de la internación
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    #5
    un gran favor necesito urgente PAE de bronconeumonia
  6. Avatar de Marcis
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    #6
    Milton esto no es una base de datos de paes, si querés que te ayudemos subí lo que tenes y decinos en que necesitas ayuda..

    saludos.
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  7. Estudiante de Medicina
    Avatar de Dra jimenuska
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    #7
    exacto....

    como dice marcis, los pedidos de paes no respondemos, ya que no estamos para hacer los trabajos de otras personas, podemos ayudarte si nos das algun dato que se complica, no estamos para facilitarte y hacer el trabajo que solito uno puede hacer...
  8. Avatar de lourdesledesma
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    #8

    Lou

    Citar Originalmente publicado por Marcis Ver post
    Bueno. Empezamos de cero.. Porque el otro tema esta demasiado mezclado.....

    Subo mi caso, aparte necesito ayuda en algunas cosillas


    Guía de Valoración
    Datos de Identificación:

    Nombre y Apellido: B.P.
    Nacionalidad: argentino.
    Domicilio: Villa Urquiza
    Edad: 84 años.
    Sexo: Masculino
    Estado Civil: Casado
    Grupo familiar: Esposa y tres hijas
    Idioma: español
    Religión: Católico.
    Ocupación: Jubilado.
    Obra Social: PAMI
    Alergias: No refiere

    Motivo de Internación: Disnea súbita
    Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00

    Diagnóstico Médico Presuntivo: Edema agudo de pulmón
    Método de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompañado
    Forma de Ingreso: Camilla

    ANTECEDENTES:
    Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09
    Motivo: hernia inguinal
    Tratamiento: Quirúrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999
    Motivo: Reemplazo de caderas
    Tratamiento: Quirúrgico

    Internaciones anteriores: si Fecha: /1975
    Motivo: extirpación de quistes renales y extirpación de próstata.
    Tratamiento: Quirúrgico


    Medicación: Si ¿Cuál? Enalapril
    Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Continuidad del Tratamiento: si
    Origen de la Información: Paciente, familia, hojas de enfermería, historia clínica.

    Comunicación: Verbal y clara.



    Nivel de conciencia:


    • Ubicación: Espacio y persona.


    Lenguaje: Normal
    Conducta: Cooperador
    Visión: Reducida, utiliza complemento (lentes)
    Audición: Reducida, no utiliza complemento
    Dolor: No refiere.

    Sueño:

    Horas de sueño: 6 horas, diurnas y nocturnas
    Alteración del patrón del sueño: si
    Tipo de alteración: insomnio
    Uso de ayuda: No.

    Trabajo y diversión:

    Trabaja: No
    Formación: 2° completa
    Estudia: No
    Afecta la internación: Refiere extrañar su hogar
    Actividad recreativa: Si ¿Cuál? Cocinar, leer.

    Expresión de la sexualidad:
    Hombre:
    Hijos 3
    Realiza auto examen Testicular: No refiere
    Antecedentes prostáticos: refiere haber sido operado de próstata a los 50 años de edad.
    ETS: No refiere.

    Entorno seguro:
    Vivienda: Departamento
    Tipo: Material.
    Cantidad de habitaciones: 3
    Baño: Si
    Abastecimiento de agua: Si
    Riesgo de caídas: No refiere
    Motivo de ingreso: No.
    Riesgo de infecciones: No refiere

    Control de la T° corporal:
    Axilar: 36°

    Respiración:
    Características: Frecuencia: 27 x´
    Ritmo: regular
    Amplitud: Filiforme
    Simetría: simétrico
    Tipo: torácica, superficial
    Utilización de músculos accesorios: No utiliza.
    Entrada de aire: Por boca
    Hiperventilación: si.
    Ruidos: No presenta ruidos auscultatorios
    Secreciones: No presenta secreciones.
    Fuma: ex tabaquista
    Cantidad por día: 5-20 cigarrillos por día
    Cianosis: No presenta
    Antecedentes de afecciones respiratorias: No refiere.
    NBZ: cada 4 horas 3cc de solución fisiológica + salbutamol + ipratropio bromuro

    Pulso:
    Características: Frecuencia: 63x´
    Ritmo: Regular
    Tensión: Tenso
    Amplitud: Amplio
    Miembros inferiores:
    Edemas: No presenta.

    Presión arterial:
    Habitual: 140/70 mmHg (TA óptima <120-<80 mmHg)
    Acostado: 120/60 mmHg
    Sentado: 150/70 mmHg
    Medicación: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas
    Bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas
    Laboratorio:
    Hemograma:
    Hematocrito: 30% (normal para hombres: 40-50%)

    Comida y bebida:

    Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts
    Piezas dentarias: Completas
    Hábitos alimenticios: dieta hiposódica de consistencia normal
    Deglución: Normal
    Se alimenta: Solo.
    Alimentación por vía enteral: No recibe
    Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl)
    Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L)
    K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L)
    Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 – 108 mEq/L)




    Eliminación:
    Intestinal:
    Frecuencia: una vez al día
    Características: Color: normal Cantidad: una hece mediana al día
    Alteración: No
    Ayuda: No recibe.
    Urinaria:
    Orina: Olor: Aromático Color: Ambar
    Aspecto: Transparente
    Frecuencia: 6 – 7 veces al día
    No presenta incontinencia o retención urinaria
    Estudios de laboratorio:
    Cultivo: Negativo
    pH: 5 (pH normal: 5-8)
    Proteínas: No contiene.
    Sedimento urinario: Piocitos: No contiene
    Hematíes: No cotiene
    Células epiteliales: no contiene.
    Leucocitos: 1-5 por campo
    Gram: No contiene



    Higiene y arreglo personal:

    Baño: Si, lo realiza solo
    ¿Cada cuánto? Una vez al día.
    Estado de la piel: Seca
    Color: rojizo
    Heridas: fosa ilíaca izquierda.
    Cicatrices: Presenta una cicatriz
    Ubicación: Hipocondrio

    Movilización:

    Deambulación: Con ayuda. Utiliza bastón.
    Marcha: Inestable
    Postura: Encorvado
    Vestimenta: Solo.




    Algunos diagnósticos
    Av reposo y sueño:
    Alteración del sueño por déficit r/c cambio de ambiente m/p insomnio.

    Av respiración
    Disminución de la relación ventilación perfusión r/c edema pulmonar m/p disnea e hiperventilación.

    Sistema cardiovascular
    Riesgo de lesión relacionado con administración de heparina y AAS manifestado por plaquetas: 80.000 mm3.
    Riesgo de arritmia r/c hipocalemia

    Av alimentación y bebida
    Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposódica r/c disminución de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa

    Av movilización
    Alteración de la movilización r/c efectos del reemplazo de cadera derecha e izquierda manifestado por marcha inestable y postura encorvada.



    Preguntirijillas:
    1- ¿Están bien redactados?
    2- ¿son razonables/dignos de plantearse objetivos?
    3- ¿Que otros diagnósticos se pueden plantear?
    Esta con un EAP y no tiene secreciones, ruidos respiratorios adventicios, cianosis, uso de musc accesorios?? podemos centrarnos ahi jaja.. porq como lo vemos nosotros son signos caracteristicos del EAP pero en tu pte no estan presentes, raro..

    Con respecto a lo del insomnio, cuales son las manifestaciones de que existe? expresiones verbales del pte? ojeras? cansancio? bostezos?. por ejemplo el DxE podria ser (( pudiendolo adaptar obvio )):

    alteración en el descanso y sueño/ insomnio (inicial- intermitente)- trastorno del patron del sueño, etc. R/C cambio de ambiente, cambio del rol manifestado por: ojeras, facie agotada, expresiones verbales, etc.

    Nosotros vemos el INSOMNIO como un problema de dependencia en si, no como manifestación. y el R/C tb podria ser micciones nocturas, tendrias que valorar si tu pte tiene nicturia..


    alteración en la oxigenación/ disnea R/C acumulación de líquidos en el parenquima pulmonar manifestado por FR: X, tos productiva, secreciones rosadas, cianosis etc.,

    los diagnosticos DE RIESGO no tienen manifestaciones de deoendencia, nose como lo han visto ustedes. solo van los factores de riesgo presentes. despues fijate es tus manifestaciones, siempre te tienen que indicar, probar la presencia del problema de dep, pero cuidando que no sea un prblema de dep. en si (( como con el insmonio))

    la herida que tiene como es? es una cicatriz?? en reciente?? infectada? dimensiones?? sino io tb le haria uno de HIGIENE Y MANTENER LOS TEGUMENTOS al señorcito, pero depende las caracteristicas de esa herida.

    Bueno he hecho mi mejor esfuerzo jajaja ojala que sirva un poco y sino que sirva para comparar como trabajamos en las distintas universidades.. se toma lo bueno y lo malo lo tratamos de mejorar entre todos .. Lou
  9. Los siguientes usuarios agradecen a lourdesledesma por haber posteado información muy útil:

    Marcis (07-Jul-2009)

  10. Enfemero/a
    Avatar de Magne
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    #9
    Citar Originalmente publicado por Milton Ver post
    un gran favor necesito urgente PAE de bronconeumonia

    Buscá PAE - EPOC. y te libras de un gran dolor de cabeza, aunque es más basico que una cardiopatía.
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  11. 3
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    #10
    hola tengo una duda ... haber si me pueden ayudar .... si llega un paciente en la guardia Entubado en P.C.R .
    que tendria que hacer?? se lo lleva directo a UTI o se le hace la R.C.P y que estudios de laboratorio e imagenes le puede pedir el medioco???? y la medicacion que se le administra son los inotropicos???? GRACIAS!!!
  12. Avatar de Marcis
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    #11
    Citar Originalmente publicado por yevasa77 Ver post
    hola tengo una duda ... haber si me pueden ayudar .... si llega un paciente en la guardia Entubado en P.C.R .
    que tendria que hacer?? se lo lleva directo a UTI o se le hace la R.C.P y que estudios de laboratorio e imagenes le puede pedir el medioco???? y la medicacion que se le administra son los inotropicos???? GRACIAS!!!
    Te voy a ahcer la siguenmte pregunta... Vos que harias??? ¿que se hace con un pte en paro?
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  13. Estudiante de Medicina
    Avatar de Dra jimenuska
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    #12
    Citar Originalmente publicado por yevasa77 Ver post
    hola tengo una duda ... haber si me pueden ayudar .... si llega un paciente en la guardia Entubado en P.C.R .
    que tendria que hacer?? se lo lleva directo a UTI o se le hace la R.C.P y que estudios de laboratorio e imagenes le puede pedir el medioco???? y la medicacion que se le administra son los inotropicos???? GRACIAS!!!

    como dijo marcis....

    vos que harias?????que se hace?????

    este tema es una pregunta que muchas veces aparecen en los examenes para poder ingresar a una institucion.... hay que saberlos bien....

    que hacemos en paciente con paro?????

    iniciamos masaje cardiopulmonar?????
  14. Avatar de Marcis
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    #13
    Yo empiezo con las compresiones! y despuès??
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  15. Avatar de nadia2325
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    recibidos
    #14
    Supongamos que tendría que tener una vía permeable, sino es así resale a todos los santos poder ponerle una potable (A todo esto deberías haber llamado a alguien más que ayude)
    Y lueeego????
  16. Avatar de Marcis
    3,052
    Posts
    292
    Agradecimientos
    recibidos
    #15
    Entonces Marcis hace las compresiones, Nadh le puso una via y le pasa las drogas inotropicas, quien lo "ambucea"????
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