(Continuación...)


En mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos, la ablación ovárica más tamoxifeno ha demostrado un beneficio sustancial equivalente a la combinación de quimioterapia y tamoxifeno, y este beneficio persiste hasta 15 años después del tratamiento (12, 13, 16). Las mujeres postmenopáusicas con receptores hormonales positivos o desconocidos deben recibir antiestrógenos por 5 años. La radiación externa deberá seguir a la mastectomía radical o radical modificada. La radiación externa sigue a la quimioterapia de inducción cuando no hay respuesta o esta respuesta es parcial y el tumor no se considera quirúrgico en ese momento.


TRATAMIENTO DEL CÁNCER MAMARIO EN ESTADÍO III




Cáncer de seno
estadío III


Quimioterapia

Cirugía
conservadora

Radioterapia
Mastectomía


Quimio
adyuvante


Receptores
hormonales


Manipulación hormonal
antiestrógenos

Seguimiento


Obj: Cura
SLE 52% 4 a.
Nivel II -III


Obj: Cura
SLE 25% 4 a.
Nivel II - III

Estadío IV. La intención del tratamiento es paliativa y la conducta se define según el estado funcional de la paciente, utilizando todas las terapias disponibles para obtener el máximo control de los síntomas, prevenir complicaciones serias y mejorar la calidad de vida.


En casos de metástasis óseas o cuando las lesiones son consideradas críticas (compromiso espinal alto o síndrome de compresión epidural y lesiones en el sistema nervioso central), el tratamiento inicial es con radioterapia. La radioterapia también puede estar indicada para el control del tumor primario o de metástasis en partes blandas
La hormonoterapia secuencial está indicada en pacientes con receptores hormonales positivos o desconocidos.
En pacientes jóvenes con buen estado funcional o en las que progresan luego de tratamiento con hormonoterapia o cuyo compromiso metastásico es visceral, está indicada la quimioterapia.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER MAMARIO EN ESTADÍO IV


Cáncer de seno
estadío IV
Quimioterapia



Hormonoterapia
Respuesta > 75%


Candidato para
quimioterapia


R 80% 1a
20% 2a

Progresión


Obj: Paliativo
SLE 1% 2 a.
Nivel II


Obj: > SLP
25% 4 a.
Nivel II - III


Menopausia


Receptores
hormonales


Hormonoterapia
Respuesta < 10%


Tratamiento
combinado


Tratamiento
paliativo
sintomático
Protocolos de estudio


Los bifosfonatos se pueden agregar a la quimioterapia o a la terapia hormonal con el fin de reducir el dolor y prolongar la supervivencia libre de complicaciones óseas.

La cirugía tiene un papel paliativo, y generalmente se limita a la biopsia del tumor primario o de las metástasis para determinar el diagnóstico, a la ablación ovárica, a la extirpación de metástasis que comprometan la vida y cuya extirpación mejore la calidad de vida o a la obtención de muestras para estudios especiales. El tumor primario puede ser removido en ciertas circunstancias (tumores sangrantes, ulceradosetc. ) o cuando el grupo interdisciplinario así lo considere conveniente.


Quimioprevención: estudios experimentales han demostrando que los estrógenos son promotores de tumores en animales, este proceso puede ser bloqueado y los tumores pueden ser prevenidos mediante intervenciones antiestrogénicas como la ablación ovárica o el uso de antiestrógenos.


El grupo de riesgo más fácil de identificar es el de mujeres con historia familiar de cáncer mamario, este riesgo es más alto cuando se incrementa el número de familiares afectadas, cuando su diagnóstico ocurre en edad temprana o cuando hay carcinomas de tipo bilateral. Algunas de las mujeres de este grupo son actualmente identificables por análisis de ADN (BRCA1 BRCA2). La mutación BRCA 1 se ha asociado a un riesgo de 65% para cáncer de ovario, y un 80% de cáncer de seno durante el transcurso de su vida.
Otros factores de riesgo descritos son menarquía temprana, menopausia tardía, edad tardía para el primer embarazo a término, múltiples biopsias mamarias o biopsia con hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ, o antecedente personal de cáncer de seno.
Todos estos factores son considerados en un modelo matemático (Gail y cols) que permite calcular el riesgo relativo de desarrollar cáncer de seno; en el estudio NSABP P1 se demostró que en pacientes con un riesgo relativo mayor de 1.66 el tamoxifen redujo el riesgo de cáncer invasivo en un 49% y de cáncer no invasivo en el 50%.

En la actualidad se están llevando a cabo otros estudios de quimioprevención en Europa que evaluarán a más largo plazo la efectividad de los antiestrógenos y otros agentes. Nuestra recomendación es que este tipo de intervención se desarrolle dentro de protocolos de investigación.