Clasificación histopatológica

Carcinoma invasivo:
· Ductal o canalicular (usual tipo no especial, no especificado de otra manera)
· Lobulillar (subtipo específico)
a. Clásico
b. Variante (alveolar, sólido, pleomórfico, túbulo lobulillar)
Tubular
Medular
Mucinoso
Secretor
Papilar infiltrante
Adenoide quístico
Metaplásico
Cribiforme infiltrante
Otro (especificar)
Carcinoma in situ:
Ductal o canalicular in situ (carcinoma intraductal)
Subtipo específico a.
Cribiforme

b. Micropapilar
c. Sólido (microacinar)
d. Papilar (incluye la mayor parte de los casos intraquísticos)
e. Comedo (requiere alto grado nuclear; necrosis usualmente presente)

Lobulillar in situ

Diagnóstico
Comienza con la historia clínica, haciendo énfasis en factores de riesgo y antecedentes. El enfoque diagnóstico depende de si la lesión es o no palpable. Mamografía: la decisión de realizar biopsia se apoya en los hallazgos mamográficos según la clasificación BI-RADS propuesta por el Colegio Americano de Radiología. Las categorías 3, 4 y 5 ameritan estudios complementarios e histológicos.

Clasificación BI- RADS
(Breast Imaging Reporting and Data System)

Categoría 0 Requiere de imágenes diagnósticas adicionales
Categoría 1 Negativa
Categoría 2 Con hallazgos benignos
Categoría 3 Hallazgos probablemente benignos- seguimiento a corto plazo
Categoría 4 Anormalidad sospechosa -debe considerarse biopsia
Categoría 5 Altamente sugestivo de malignidad- (estudio histológico)
Ecografía: se realiza como complemento del examen clínico o de los hallazgos mamográficos y también para guiar procedimientos invasivos de tipo diagnóstico.
Escintigrafía mamaria y Resonancia Nuclear Magnética de seno: son métodos de apoyo que se utilizarán en casos especiales de difícil diagnóstico y seguimiento.

Biopsia: el método utilizado para la obtención de la muestra depende de si la lesión es o no palpable:
Lesiones no palpables: se basan en hallazgos imagenológicos; los procedimientos diagnósticos son:
Biopsia dirigida por estereotaxia
Biopsia dirigida por ultrasonido
Lesiones palpables: el material histológico puede ser obtenido mediante:
Citología aspirativa con aguja fina
Biopsia con aguja cortante
Biopsia abierta (incisional o excisional)
La muestra debe ser suficiente para hacer estudios de inmunohistoquímica.
Estudios de extensión
Toda paciente con diagnóstico de carcinoma infiltrante de seno requiere para su adecuada estadificación de los siguientes estudios:
· Radiografía de tórax PA y lateral
· Gammagrafía ósea
· Ecografía hepática
· Cuadro hemático y química sanguínea

Tratamiento

Estadío 0. En su fase temprana el cáncer de seno puede ser una enfermedad local sin diseminación a distancia. El estadío temprano de cáncer de seno usualmente es diagnosticado por mamografía y en un alto porcentaje su tratamiento es local. En el enfoque de tratamiento para el cáncer de seno estadío 0 se tiene en cuenta, en primer lugar, el tipo histológico. Se prefiere el tratamiento quirúrgico conservador (mastectomía parcial), seguido de radioterapia. En caso contrario, la conducta quirúrgica será mastectomía total (mastectomía simple) y se plantea reconstrucción. En el estadío 0 el objetivo del tratamiento es la curación, con una expectativa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 98%.
En la enfermedad de Paget del pezón localizada, el tratamiento primario también es la cirugía conservadora seguida de radioterapia y el objetivo es la curación con una expectativa de supervivencia libre de enfermedad del 95%.

Enfermedad de Paget

CLIS


CDIS

Elección del
paciente


Tratamiento
quirúrgico
conservador


Mastectomía
bilateral
simple



Control o
mastectomía
parcial


Enfermedad localizada



Mastectomía
simple

Mastectomía parcial


Radioterapia
50 Gy

Cirugía
reconstructiva


Seguimiento


Mastectomía
simple


Segmentec.
radioterapia


Obj: Cura
SLE 98%
Nivel I y II


Obj: Cura
SLE 95%
Nivel IV


Obj: Cura
SLE 70-80%
Nivel IV

Estadíos I y II. El tratamiento inicial generalmente es quirúrgico. El esquema de quimioterapia adyuvante se decide según el número de ganglios axilares comprometidos, el tamaño tumoral (mayor de 1 cm), factores histológicos como el porcentaje de células en fase S, aneuploidia o infiltración vascular. La presencia de receptores hormonales positivos ayuda a definir el uso de antiestrógenos. La probabilidad de recurrencia es alta para las mujeres con ganglios axilares positivos y se incrementa en proporción al número de ganglios comprometidos.


La disección axilar proporciona información pronóstica, pero tiene un efecto terapéutico mínimo o ninguno en mujeres con examen axilar clínico negativo. Por este motivo se ha incrementado el interés en desarrollar métodos que proporcionen información pronóstica como el estudio de ganglio centinela. TRATAMIENTO DEL CÁNCER MAMARIO EN ESTADÍOS I Y II




Cáncer de seno
estadío I y II

CIRUGIA


Tributaria cirugía conservadora + RXT

Tributaria cirugía radical


"RE negativos
"Fase S > 7%
"Aneuploidia
"C. ganglionar "Tamaño tum "Otros



Quimioterapia y hormonoterapia


Quimioterapia neoadyuvante

Rta (+)


Cirugía ± reconstruc.
Rta (-)


Estadío III. Su manejo inicial es con terapia sistémica (quimioterapia u hormonoterapia), excepto en casos especiales en los cuales es factible la cirugía como primer abordaje terapéutico (edema mínimo o tumor sangrante).


La cirugía inicialmente está limitada a la biopsia, mediante sus diferentes modalidades, con el propósito de obtener tejido para diagnóstico histológico y estudios especiales. Se sigue con quimioterapia u hormonoterapia o radioterapia, y si la respuesta es favorable se realiza cirugía para remover el tumor residual (mastectomía radical modificada con o sin reconstrucción o cirugía conservadora en casos escogidos). Por cuanto varios reportes indican que cerca del 90% de los tumores operables de entrada disminuyen su tamaño en más del 50% con la quimioterapia, se puede practicar cirugía menos radical en pacientes que de otra forma habrían requerido de mastectomía.
La duración del tratamiento preoperatorio, o neoadyuvante, es de 3 ó 4 ciclos según la respuesta.
Las combinaciones de más frecuente uso son: ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo (CMF); doxorrubicina y ciclofosfamida (AC); fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC); fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC). Una alternativa en estudio es la combinación de doxorrubicina y docetaxel para pacientes con factores de mal pronóstico, como es el caso del carcinoma inflamatorio. Estas combinaciones se administran con intervalos de 3 a 4 semanas. En el postoperatorio se utilizará el mismo esquema cuando se ha demostrado una respuesta superior al 50%; de lo contrario, debe cambiarse el esquema. Estudios recientes han sugerido que la adición de 4 ciclos de taxanos a 4 ciclos de AC mejora tanto la supervivencia como el período libre de enfermedad en aquellas mujeres con compromiso ganglionar masivo (definido como compromiso de más de 4 ganglios axilares).