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Refexiones acerca de la medicina basada en evidencias

Refexiones acerca de la medicina basada en evidencias

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    Refexiones acerca de la medicina basada en evidencias

    Esto lo posteé hace unos días en otro lugar. Lo pongo a su consideración

    Hace algunos días me preguntaba si de verdad la Medicina Basada en Evidencias (MBE) es aquel paradigma que muchos médicos e investigadores afirman ha llegado para quedarse. Son muchas las cosas que he pensado, así que iré subiendo estas reflexiones poco a poco.

    Retomando la misma línea que la propia MBE estipula en sus preceptos: “Hacer una crítica exhaustiva” escribo algunas reflexiones. Pero antes, debo aclarar que una de mis pretensiones es sobrepasar los límites de la dialéctica en sí, y enfocarme más en las repercusiones que la misma puede significar.

    En palabras de Sackett y colaboradores MBE es “... la integración de la mejor evidencia de la investigación con la pericia clínica y los valores del paciente ...” (Sackett, Cómo practicar y cómo enseñar la medicina basada en evidencias) http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2001/bc012i.pdf
    Basándome en esta definición en un inicio apoyaría la postura de las personas que mencionan que el término en español “medicina basada en evidencias” es incorrecto:
    “Medicina basada en la evidencia es una expresión que se ha generalizado en castellano como equivalente a la expresión inglesa Evidence-based medicine (EBM). Como en inglés evidence significa datos, pruebas o indicios a favor de algo (mientras que en castellano "evidencia" significa lo que no hace falta demostrar, porque "salta a la vista"), evidence based medicine significa la medicina en la que las decisiones corresponden a un uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente. Por todo lo dicho, lo lógico sería no usar en castellano la expresión "medicina basada en la evidencia" (MBE).” (Wikipedia. Medicina basada en la evidencia - Wikipedia, la enciclopedia libre)

    Esto lo postearé más adelante, pero si el primer postulado de la MBE es que una de las partes más importantes para los practicantes es formular una pregunta objetiva, clara, lo más concisa y precisa posible, entonces no entiendo cómo es posible que la terminología de su propio nombre esté mal aplicada. Como dice la referencia anterior, una evidencia es algo que ya está completamente probado y no deja lugar a ninguna duda, lo cual en MBE puede no pasar con mucha frecuencia, en donde un estudio puede contradecir a otro cabalmente al tener pruebas distintas. Se supone que el término se quedó así en español, pues porque es más cómodo, y tiene una gran resonancia. Aquí de nuevo me resulta espantoso que médicos que propugnen por metodología y exactitud dejen un nombre porque suena bonito y es más fácil, aunque sea inexacto. Posteriormente continuaré con la definición propuesta por Sackett
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    Reflexiones acerca de medicina basada en evidencia 2

    Retomaré la definición de medicina basada en evidencias propuesta por Sacket “la integración de la mejor evidencia de la investigación con la pericia clínica y los valores del paciente”. Desglosaré cada idea, siguiendo obviamente mi propio criterio, ya que esto sólo es un simple ensayo, y no pretende ir más allá de una exposición y comentario de ideas.
    Antes de mi reflexión escribo una explicación más amplia del término según las referencias: http://www.facmed.unam.mx/deptos/sal...medbasevid.pdf
    1.- La integración de la mejor evidencia de la investigación:
    "Por mejores evidencias de la investigación entendemos investigación relevante, a menudo en ciencias médicas básicas, pero sobre todo investigación clínica centrada en el paciente relativa a la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluyendo la exploración clínica), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y seguridad de las pautas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas. Las nuevas evidencias de la investigación clínica invalidan tanto las pruebas diagnósticas aceptadas previamente como los tratamientos, y los reemplazan con otros nuevos, más potentes, más exactos, más eficaces y más seguros".
    Lo primero que se me enseñó cuando me pedían definir un concepto es que lo definido no entra en la definición. Así que no entiendo muy bien cómo es que, medicina basada en evidencia es ¿la mejor evidencia? Es decir que puedo definir así todo lo demás. Veamos, eficacia es la capacidad de ser eficaz; integrar quiere decir cuando integro cosas, etc. Sé que lo hicieron profesionales y por eso me sorprende la pobreza.
    Ahora, quisiera que alguien pudiera definir lo que significa “mejor”. Vaya problema para el valiente que intente encasillar la palabra. ¿Mejor según quien? La definición amplia dice: “Por mejores evidencias de la investigación entendemos investigación relevante, a menudo en ciencias básicas… “. Muy bien entonces quedamos en que “mejor” es investigación relevante. Mismo problema, ¿relevante para quién? Para la comunidad médica. Pero a la comunidad médica no le interesa lo mismo, ni considera relevante cosas semejantes, para nada. Es más ni a un solo investigador le resulta estimulante un solo tema, o todo el tiempo.
    Continuando con la ampliación: “…relativa a la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluyendo la exploración clínica)…”. No, no voy a estar en contra de todo. Como escribí antes sé que esto lo definieron expertos. Sí es posible crear estándares medibles. De hecho es uno de los centros de la MBE. El problema aquí es que no todo se puede medir exactamente, ni precisamente. Apenas el viernes vi un buen intento para crear una escala de “resiliencia” (capacidad para superar eventos traumáticos) en población mexicana, y no es muy factible que pueda ser un estándar de oro, porque maneja conceptos subjetivos. Entonces el problema con la MBE es que como no se puede medir se crea una escala inexacta, y al final de cuentas la MBE dirá que no se concluyó nada; o bien que no es efectivo. Claro que no lo es porque no se creó una escala adecuada, y no se creó porque es muy complicado realizar una escala que mida lo subjetivo. ¿Entonces por eso la resiliencia no existe?, o bien ¿la EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) no existe?,¿No importa si el mismo ejército de Estado Unidos lo aprueba y lo aplica?
    “ …las nuevas evidencias de la investigación clínica invalidan tanto las pruebas diagnósticas aceptadas previamente como los tratamientos, y los reemplazan con otros nuevos…”. El problema de escribir “evidencias” es lo que se explica en esta parte. Si algo ya es una evidencia ¿cómo es que otra cosa lo va a sustituir? Se supone que ya se aplicó el método científico y las más rigurosas pruebas, y aún así tal vez mañana aparezca otra cosa que lo desmienta. Ese no es un problema en sí, de hecho de este modo ha ido avanzando la ciencia. El problema es colocar un nombre inexacto e impreciso, que se magnifica porque la MBE se basa en precisión y exactitud.
    Retomando a Sacket. “…con la pericia clínica y los valores del paciente”. Gran intento para que no se tache a la MBE de insensible, y de hecho me parece que lo logra. Es muy bueno tomar en cuenta al paciente, porque para ellos son tantas investigaciones y pruebas. Me encantaría saber cómo van a hacer, o cómo han hecho, porque esto no es nuevo, para integrar valores individuales a pruebas masivas para que tenga congruencia su definición. Viendo la definición ampliada: “Por valores del paciente entendemos las preferencias, preocupaciones y expectativas específicas de cada paciente en una visita clínica, y que deben integrarse en las decisiones clínicas dirigidas a servir al enfermo” Es decir esto no se aplica cuando se hace un estudio sino en su aplicación. Es decir que existe la posibilidad, muy factible que todo mi estudio no se pueda aplicar porque no se conjunta con las preferencias de mi paciente. Esto fuera de parecerme mal, lo veo muy correcto. ¡Qué bueno que sea adaptable! Aunque mi problema con la MBE es que YO percibo cierta soberbia y pretensión al intentar “probar todo mensurablemente”, y ¿para qué? Para que al final deba adaptarse a la parte humana. Repito eso muy bueno, pero entonces ¿por qué pretender ser tan mecanicista? Si se debe privilegiar la parte humana, debe hacerse desde el principio. Y esto no se realiza así, pero eso lo escribiré posteriormente.
  3. Avatar de ZeKKi
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    #3
    La medicina basada en la evidencia viene a utilizar metodos estadísticos para sustituir la practica empírica y de concensos de experiencia [no basados en un resultado estadístico] por una practica médica basada con rigurosidad en el método científico pero a una mayor escala que solo la interpretación de la fisiopatología en el caso puntual de una X enfermedad.

    Utilizando fuertemente los ECCA para elimitar lo más posible la interprestación y empirismos personales sobre la efectividad terapeutica como plataforma de sistematización de terapeutica.
    Hoy nos comentaban en una discusión sobre la MBE en mi UDH que la gran parte de los tratamientos y terapeuticas aplicadas por profesionales médicos no cuentan con ECCA y metaanálisis.

    El ejemplo terapeutico que nos dieron fue el del tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia como [entre otras cosas] cardioprotector basado en el fisiopatología teórica de la menopausia como ausencia hormonal. Por ende hubo una década de prescripción de tratamiento que por falta de estudios metodológicamente correctos no se logro preveer que este tratamiento duplicaba la prevalencia de cancer de mama en la población. Y que, como en la actualidad no está difundida la aplicación del analisis crítico de evidencia científica en todos los profesionales muchas prácticas como la anterior se sostienen basandose en el empirismo y el "A mi en mi profesión esto me funciona".

    La MBE es un tema mucho más que fascinante!

    Saludos!
    See one, Do one, Teach one.

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