Reflexiones acerca de una profesión en crisis. -Dr. Rubén Mayer (Intramed)

La cantidad de Médicos

Suele decirse y repetirse con bastante frecuencia que “en Argentina somos demasiados médicos”; que deberíamos ser menos y que además esta reducción ayudaría a resolver algunos de nuestros padecimientos laborales y fundamentalmente económicos. Como con otras afirmaciones consagradas esta también merece abrir un paréntesis de duda e intentar una reflexión actualizada.

Pensé e imaginé en este sentido qué pasaría en los lugares donde trabajo si fuésemos, la mitad de los que somos actualmente. ¿Cuánta demora a la ya existente habría que agregar para que un paciente obtenga un turno con un médico o para volver con los resultados de los estudios solicitados?; ¿Cuánto para un turno de un estudio o una intervención?; ¿Cuánto tiempo deberían esperar para ser atendidos en una sala de guardia?, etc.

Entre los tantos cambios que experimentó la medicina -en especial la medicina ambulatoria- en las últimas décadas no se puede ignorar el hecho comprobado cotidianamente de que hoy la gente consulta por muchos más motivos y muy diferentes a los de décadas atrás en los que había que estar o sentirse bastante mal para ir al médico. Pensemos sólo en la demanda que arrastra el “fenómeno de la prevención”. Lo que se observa a diario es que las salas de guardia quedan chicas, faltan camas de internación y se necesita ampliar la oferta horaria de consultorios. La ansiedad, los miedos y las “urgencias” hoy instaladas y estimuladas en la sociedad parecen casi imposibles de ser controladas para atenuar la cantidad de consultas que generan o para persuadir a los pacientes de que no existe la premura que ellos perciben detrás de sus síntomas.

Tal vez seamos muchos, puede ser, pero seguramente los cálculos que se hacían décadas atrás para determinar la cantidad de médicos por habitantes sin duda deberían actualizarse a los tiempos que corren.

Es cuestionable también la visión generalmente compartida de que esta supuesta abundancia de médicos es la causa, o al menos la causa fundamental, de la baja remuneración de los médicos (de algunos médicos). Lo que se lleva la parte más importante de los gastos en salud puede explicarse principalmente por la exorbitante cantidad de estudios diagnósticos solicitados (muchos innecesarios), el crecimiento del número de intervenciones realizadas (muchas innecesarias) y el uso descontrolado de fármacos (muchos innecesarios).

En la parte que nos toca son funcionales a esa pérdida de la racionalidad en el manejo de los pacientes tres rasgos predominantes de la práctica médica actual:

-La declinación de las habilidades clínicas
-La pérdida gradual del convencimiento acerca del sentido del acto médico.
-La brevedad de la consulta.
-Los médicos que quedan atrapados en este esquema tarde o temprano responden a esta situación con un comportamiento compensatorio maladaptativo abusando de estudios diagnósticos, fármacos e intervenciones todo lo cual perpetúa este statu quo de pauperización de la consulta del que son víctimas y también en parte sus propios victimarios.

Frente a este panorama el valor de la consulta termina siendo la principal variable de ajuste para los sistemas de salud simplemente porque es casi la única y las más fácil que estas organizaciones pueden controlar ya que las otras (estudios, fármacos, intervenciones) no hay manera de detenerlas, por distintos factores y presiones. Aumentar la cuota de los socios o el aporte de los afiliados es el otro resorte al que suelen echar mano para responder a los aumentos incesantes de los gastos en salud provocados por aquellos tres elementos.

Un tema no menor sobre el que quisiera fijar posición porque siempre se filtra en este tipo de discusiones, cualquiera sea el ámbito laboral de que se trate, es la complicación que agregaría a estas cuestiones la incorporación al mercado laboral de los médicos inmigrantes de países vecinos. Culparlos, tomarlos como chivos expiatorios de nuestros males estructurales figura en los manuales de los pensamientos más reaccionarios y xenófobos. Los trabajos que realizan y la paga miserable que muchas veces reciben por ellos con seguridad serían descartados por los médicos locales. Dejémoslos pues afuera de estos problemas.

Más complejo todavía y fuera del alcance de este análisis es el problema de la distribución de médicos que esencialmente debiera resultar de un programa nacional que dé respuesta a necesidades regionales específicas y no que dependa de los proyectos personales de cada médico individualmente sin ningún tipo de criterio ni respaldo, y a cuenta y riesgo de cada uno. Un programa de estas características requiere de una planificación y una organización muy necesarias pero del que nos encontramos lamentablemente muy lejos.

La desigualdad entre los médicos

En esta estructura económica de capitalismo médico en la cual una “Medicina Basada en lo Justo y Necesario” al parecer no es redituable o no alcanza a satisfacer las expectativas de lucro de muchos profesionales, definitivamente no todos los médicos se encuentran en la misma situación. Dentro esta estructura es fácil distinguir diferentes clases sociales de médicos con marcadas diferencias según sus ingresos. La combinación descripta previamente es muy redituable para algunos y perjudicial para otros y, a fin de mes, cada uno sabe muy bien de qué lado del colador está: del lado del arroz o del agua.

Generalizando con fines prácticos es evidente que el ingreso promedio de los médicos clínicos-asistenciales es muchísimo más bajo que el de aquellos que realizan intervenciones o estudios diagnósticos. Diferencias que en muchos casos son irritantes y que en buena parte explica porque al término de la residencia la mayoría esquiva la elección de una orientación clínica a favor del diagnóstico por imágenes o el intervencionismo. Una de las respuestas que algunos médicos utilizan para compensar la baja remuneración derivada de su trabajo asistencial es encontrar alguna forma de vínculo con la industria farmacéutica para redondear un ingreso mensual más elevado. Sin embargo, en más de una ocasión, esta práctica llega a poner en riesgo la naturaleza misma del acto médico.

Aún dentro de los médicos clínico-asistenciales el ingreso varía bastante según realicen o no prácticas relacionadas, y también según las especialidades, ya que la cantidad de pacientes que por ahora razonablemente puede ver un médico de familia, un clínico o un cardiólogo es sustancialmente menor a los de un endocrinólogo o un dermatólogo y por lo tanto sus ingresos.

Esta situación plantea otras dificultades adicionales: los esquemas debieran ser diferentes según las especialidades y la complejidad de los pacientes a fin de garantizar un ingreso similar por hora de trabajo. ¿Cuántos médicos estarían de acuerdo en que la consulta establecida por ley o convenio dure un mínimo -por ejemplo- de veinte minutos? (Incluso elevando el valor de la consulta); ¿cómo habría que reorganizar la atención para satisfacer la demanda si la consulta se estipulara en un máximo de tres pacientes por hora? No son las únicas cuestiones a resolver.

En su libro “La mercantilización de la vida íntima” Archie Russell Hochschild observa que hemos ido delegando las tareas relacionadas al cuidado, que proveemos menos cuidado pero lo consumimos más. Señala con una claridad contundente que “el cuidado ha descendido de categoría en cuanto a los honores y la recompensa monetaria, y se ha transformado en un trabajo del que es preciso salir o debe dejarse vacante para quienes no logran conseguir un trabajo mejor”; y agrega: “el cuidado de otras personas se asocia cada vez más con una sensación de estancamiento, de quedar fuera del espectáculo principal”.

Si efectivamente estamos transitando el lento o acelerado camino hacia “los últimos días de la clínica” no estaría de más ir preguntándose a quiénes en el futuro vamos a confiar el cuidado y la atención de los pacientes. Una Medicina centrada en el paciente debe, sin nuevas postergaciones, tener al cuidado como un elemento central. “Necesitamos -dice Hochschild- una revolución que recompense el cuidado”.

Por este motivo la prioridad en las reformas debieran tenerla los médicos clínicos asistenciales para quienes una propuesta de mínima para asegurar un básico de calidad de atención médica y de ingresos razonables podría ser el de una consulta cada veinte minutos a un valor de $ 50 la consulta lo que aseguraría un ingreso aproximado de $ 24.000 por mes para un médico que dedicarae 8 horas por día a atender pacientes en un consultorio.

Un salario mínimo similar deberían recibir los médicos de internación si no se quiere profundizar la tendencia actual por la cual se va tornando cada vez más difícil encontrar o retener médicos dispuestos a trabajar en estas áreas de gran desgaste físico y emocional. Otros aportes para mejorar la calidad de vida de estos médicos como simplificar definitivamente la confección de recetas y los pedidos de estudios, entre otras medidas, ayudarían a prevención del fastidio y el agotamiento.

La Calidad de los Médicos

Sin embargo, para elevar el nivel de la atención médica más que reducir la cantidad de médicos habría que abordar la problemática bastante más compleja de la calidad de los médicos. Es cierto que probablemente sea difícil formar bien a muchos médicos pero otros factores en el pre y postgrado parecen ser más importantes. Reconocer estas falencias formativas es importante porque si bien no hay duda que hay que mejorar las condiciones laborales de la actividad médica no debiéramos estar tan seguros de que extender el tiempo de la consulta y mejorar el ingreso de los médicos automáticamente va a trasladarse en una mejoría de la calidad de la atención de los pacientes. Una adecuada formación clínica se alcanza sólo si se cumplen ciertos requisitos de los que rescato los siguientes:

• Haber hecho una Residencia o al menos una Concurrencia (Entrenamiento Intensivo)

• Tener o haber tenido maestros o modelos (Educación a Corta Distancia)

• Continuar formando parte de un grupo de discusión bibliográfica y de casos clínicos (Intercambio Intelectual).

Los dos primeros son esenciales para hacerse de una reserva de estímulo, el tercero para mantenerlo vivo.

Este último punto, a mi entender, ha recibido poca atención tal vez debido a que la formación del postgrado inmediato tradicionalmente se realiza íntegramente en el marco de la internación.

Sin embargo, luego de esta etapa “juvenil”, la mayoría de los médicos dedicarán la parte más sustancial de sus años profesionales a ejercer en el ámbito ambulatorio al que ingresan sin haber recibido una formación específica. En las últimas décadas, y al ritmo de la expansión del conocimiento, la medicina ambulatoria creció enormemente lo que ha obligado a los médicos “adultos” al esfuerzo de una actualización permanente en una etapa donde muchos hubieran esperado descansar su ejercicio en la experiencia acumulada.

La Medicina Ambulatoria ya tiene una personalidad propia con marcadas diferencias con el ámbito de la internación. Entre tantas, una de ellas merece especial atención porque conlleva particulares consecuencias: la Medicina Ambulatoria es en la gran mayoría de los casos una medicina solitaria.

El aislamiento profesional, la falta de exposición e interacción con colegas repercute intelectual y hasta éticamente desde que el médico en su soledad termina siendo su único interconsultor y su propio comité de ética. Desafiar esta inercia hacia el aislamiento y el estancamiento motivacional debiera ser prioridad fundamental para aquellos médicos que realizan su tarea exclusivamente en el área ambulatoria o de manera solitaria. Algunas opciones para mantenerse actualizado ya están disponibles, sin embargo el contacto directo con colegas mediante la conformación de grupos de discusión bibliográfica y de casos clínicos en principio se presenta como una herramienta interesante, accesible y eficaz. Es un primer paso hacia un crecimiento individual y colectivo basado en el intercambio y también un antídoto contra el peligro de extraviar con los años el entusiasmo, el sentido y el orgullo de atender pacientes.

Dr. Rubén Mayer
Medico Cardiólogo (UBA), ex-jefe de resiendetes del Sanatorio Guemes, Ex docente de la carrera de médico especialista en cardiología (UBA), Investigador del Grupo GESICA en los Estudios GESICA II, III y DIAL
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