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Profilaxis Post-exposición ocupacional al HIV

Profilaxis Post-exposición ocupacional al HIV

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    Profilaxis Post-exposición ocupacional al HIV

    Debido a la epidemia por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) ha aumentado la preocupación de los profesionales sanitarios sobre los riesgos de una exposicion accidental en el medio sanitario a sangre y otros fluidos biológicos contaminados por este virus u otros, como el virus de la hepatitis B (HBV) y el virus de la hepatitis C (HCV). En este articulo analizaremos la exposición ocupacional a fluidos potencialmente transmisores de dichos virus.

    La exposicion ocupacional es el acto de exponerse, de un trabajador sanitario, en su trabajo, al contacto con sangre, tejidos o fluidos potencialmente contaminados con HIV, HBV y HCV, a traves de una lesion percutanea (pinchazo o corte), o de mucosas o piel (intacta o no).

    Los fluidos potencialmente infecciosos son la sangre, liquido cefalorraquideo, el pleural, el peritoneal, el pericardico, el amniotico y el sinovial. La saliva, el esputo, el sudor, las lagrimas, la orina, las heces y el vomito no son considerados como potencialmente infecciosos, a menos que sean claramente hematicos. El semen y las secreciones vaginales son potencialmente infecciosos pero no han sido implicados en la transmision ocupacional.

    La profilaxis postexposicion ocupacional, y la no ocupacional, solo se aconseja en personas con una exposicion de riesgo al HIV esporádica y excepcional.

    Segun estudios prospectivos, el riesgo de transmisión del HIV en el medio sanitario es:

    A través de una exposición percutanea:
    Riesgo del 0,32 % (0,18 a 0,46 %) :
    3 contagios cada 1000 exposiciones percutaneas.

    A traves de exposición de una mucosa:
    Riesgo del 0,03-0,09 % (0,006 % a 0,5 %):
    3 a 9 contagios cada 10000 exposiciones de mucosas.

    A traves de exposición de piel no intacta: agrietada, erosionada o afectada de dermatitis.
    El riesgo de dicha via no esta bien cuantificada y se estima que es inferior al riesgo de transmision a traves de mucosas.

    A pesar de que la contaminación de la piel intacta por sangre contaminada por el HIV no se ha implicado en transmisiones profesionales, las exposiciones de este tipo durante varios minutos o más (prolongadas) o que implican extensas regiones de piel se deben considerar situaciones de riesgo.

    En 1997 se publicó un estudio de casos y controles basado en casos de EEUU, Reino Unido, Francia e Italia. Se identificaron 4 factores de riesgo para la transmisión del HIV:

    -Pinchazos Profundos.
    -Agujas utilizadas para acceso venoso o arterial en el paciente fuente.
    -Contaminacion visible del material con sangre.
    -Infeccion avanzada por HIV del paciente fuente

    En SIDA preterminal es 6 veces más frecuenta la transmisión que en etapas iniciales de la infección (Sida preterminal: SIDA causante de muerte en los 2 meses siguientes).

    Asi mismo se demostró que la Profilaxis Postexposicion (PPE) con Zidovudina (AZT) disminuyó un 81 % el riesgo de transmisión en los trabajadores sanitarios después de una exposición percutanea.Del total de casos documentados de transmisión ocupacional del HIV, a nivel mundial, hasta 2002, el 91 % fue a traves de una exposición percutánea. Hay que destacar además que en el 22 % de dichos casos la transmisión ocurrió pese a la realización de una Profilaxis Postexposicion Ocupacional.

    Tipos de Exposicion Ocupacional:

    Segun la profundidad:

    Exposicion superficial (erosión),
    Exposicion de profundidad intermedia: aparición de sangre
    Exposicion profunda (mayor riesgo).

    Tipo de material utilizado:

    bisturi,
    aguja maciza
    Aguja hueca (mayor riesgo).
    Sangre visible en el dispositivo o aguja recientemente usada (mayor riesgo).
    Existencia de factores de barrera:
    Guantes:
    Disminuye más del 50 % el volumen inyectado por una aguja hueca y un 80 % por una aguja de sutura (sólida).
    Piel y mucosas intactas.

    Tipos de fluidos al que se ha expuesto el trabajador:

    Mayor potencial infeccioso:
    Sangre, semen, secreciones vaginales.
    Potencialmente infeccioso desconocido (al menos que contenga sangre visible):
    LCR, liquido serosos, liquido amniotico.

    Menor potencial infeccioso (al menos que contenga sangre visible):
    Vomitos, heces, saliva, sudor, lagrimas, orina y esputo.

    Características de la fuente:

    Es fundamental conocer la situacion serologica de la fuente. Se recomienda realizar un test rapido para HIV.En el caso de que el paciente sea HIV positivo conocido, es importante conocer la situacion inmunovirologica del paciente:

    Cifra de CD4,
    Carga viral,
    Antirretrovirales que recibe,
    Antirretrovirales usados previamente:
    Recordar que hasta el 38 % de los casos fuente puede presentar mutaciones frente a inhibidores de la transcriptasa inversa analogos de nucleosidos.

    Si el paciente se niega a dar su consentimiento se debe actuar como si estuviese infectado.

    Caracteristicas del trabajador:

    Si la herida sangra: permitir el sangrado de forma profusa.
    Eliminar posibles cuerpos extraños.
    Lavar la zona con agua y jabon sin lastimarla.
    Aplicar una solucion desinfectante no irritante ni abrasiva.
    Conjuntivas: lavado abundante con suero fisiologico.
    Mucosa oral: enjuagues bucales con agua.
    La PPE debe iniciarse antes de las 6 horas del incidente (idealmente dentro de las 2 horas) y siempre antes de las 72 hs.

    La duracion recomendada es de 28 dias (4 semanas).

    Conceptos sobre PPEO y HIV (SADI = Sociedad Argentina de Infectologia):

    HIV tipo 1: Asintomatica o carga viral baja: menor a 1500 copias.

    HIV tipo 2: Presunción de carga viral alta.

    Tipo de Exposicion (Segun SADI):

    A) Herida percutanea:

    A1) Menos Severa (aguja sólida, herida superficial, uso de guantes):

    a) Fuente HIV positiva (tipo 1 o 2): recomendar PPE básica.
    b) Fuente conocida pero serología desconocida e imposibilidad de estudiar la fuente:
    Habitualmente no PPE.
    Considerar PPE basica para fuente con riesgo de HIV.
    c) Fuente desconocida:
    Considerar PPE básica en sitios de atención a personas HIV positivas.
    d) Fuente HIV negativa: no PPE.
    A2) Más Severa (aguja hueca, punción profunda, no uso de guantes):

    a) Fuente HIV positiva (tipo 1 o 2): recomendar PPE ampliada.
    b) Fuente conocida pero serologia desconocida e imposibilidad de estudiar la fuente:
    Considerar PPE basica para fuente con riesgo de HIV.
    c) Fuente desconocida:
    considerar PPE basica en sitios de atencion a personas HIV positivas.
    d) Fuente HIV negativa: no PPE.

    B) Salpicadura sobre mucosas o piel lesionada con fluidos de alto riesgo:

    Sangre,
    Secreciones genitales,
    Tejidos,
    Liquidos: peritoneal, pericardico, amniotico, pleural, sinovial y LCR
    Cualquier otro liquido que se encuentre visiblemente contaminado con sangre.

    B1) Volumen Pequeño:

    a) Fuente HIV positiva:
    Tipo 1: considerar PPE basica.
    Tipo 2: recomendar PPE basica.
    b) Fuente conocida pero serologia desconocida o fuente desconocida:
    Habitualmente no PPE.
    c) Fuente HIV negativa:
    No PPE.

    B2) Volumen Grande:

    a) HIV positivo tipo 1: PPE basica.
    b) HIV positivo tipo 2: PPE ampliada.
    c) Fuente conocida pero serología desconocida o fuente desconocida:
    Considerar PPE basica para fuente con riesgo de HIV o en sitios de atencion de personas con HIV.
    d) Fuente HIV negativa: no PPE.
    Conceptos de HIV y PPE segun GESIDA (Grupo Español SIDA):

    Accidente con gran volumen de sangre (AGVS-HIV):

    Pinchazo profundo con aguja que se ha utilizado en un acceso vascular de un paciente con HIV.
    Accidente con carga viral elevada para HIV (ACVE-HIV):
    Paciente en seroconversion o en fase avanzada de la enfermedad por HIV.
    Accidente con poco volumen de sangre (APVS-HIV):
    Pinchazo con aguja de sutura utilizada en un paciente con HIV.
    Accidente con carga viral Baja o indetectable (ACVB-HIV):
    Paciente con carga viral baja o indetectable
    Contacto cutaneo de alto riesgo:
    Cuando se trata de liquidos con carga viral para HIV elevada, el contacto es muy prolongado, el area extensa o hay zonas de piel no integra.

    A) Herida percutanea:

    A1a) Sangre:
    A1a1) Riesgo muy alto: AGVS y ACVE-HIV.
    Recomendar PPE.
    A1a2) Riesgo alto: AGVS o ACVE-HIV.
    Recomendar PPE.
    A1a3) Riesgo no alto:
    ni AGVS ni ACVE-HIV. ACVB-HIV.
    Ofrecer PPE.
    A1b) Liquidos que contienen sangre o otros liquidos infecciosos o tejidos:
    Ofrecer PPE.
    A1c) Otros liquidos corporales: no recomendar.
    B) Mucosas:

    B1a) Sangre: recomendar.

    B1b) Liquidos que contienen sangre u otros liquidos infecciosos o tejidos:
    Ofrecer PPE.
    B1c) Otros liquidos corporales:
    No recomendar.
    C) Piel y contacto cutaneo de de alto riesgo:

    B1a) Sangre: Ofrecer.
    B2b) Liquidos que contienen sangre u otros liquidos infecciosos o tejidos:
    Ofrecer PPE.
    B3b) Otros liquidos corporales: No recomendar.
    Regimenes segun SADI:

    Regimen básico:

    De elección:
    AZT (Zidovudina) 600 mg/dia + 3TC (Lamivudina) 300 mg/dia.
    Presentacion: comprimidos de 300/150 mg.
    Indicar 1 comp. cada 12 hs.
    Alternativos:
    Tenofovir (TDF) 300 mg/dia + emtricitabina (FTC) 200 mg/dia.
    Presentacion: comp. 300/200 mg.
    Indicar 1 comp. por dia.
    TDF 300 mg/dia + 3TC: 300 mg/dia.
    Presentacion: TDF comp de 300 mg y 3TC comp de 150 mg o 300 mg.
    Indicar 1 comp dia de TDF y segun la presentacion: 1 o 2 comprimidos de 3TC.
    Regimen Ampliado:

    Regimen básico más uno de los siguientes:
    Lopinavir 800 mg/dia + ritonavir 200 mg/dia.
    Presentacion 200 mg/50 mg.
    Indicar 2 comp cada 12 hs.
    Atazanavir 400 mg/dia.
    Presentacion 200 mg.
    Indicar 2 capsulas cada 12 hs.
    Nelfinavir 2500 mg/dia.
    Presentacion: comp 250 mg.
    Indicar 5 comp juntos c/12 hs.
    Efavirenz: ante intolerancia a IP:
    Presentacion capsulas de 600 mg.
    Indicar 1 comp cada 24 hs.
    Fuente HIV:

    Si la fuente tiene buena respuesta a su TARV ofrecer un esquema semejante.
    En caso contrario procurar un esquema con al menos una droga nunca utilizada por el paciente fuente.
    Embarazada:

    Se usan los mismos criterios que en la no embarazada.
    Tener en cuenta las drogas contraindicadas en el embarazo:
    Efavirenz, indinavir, nevirapina (segun los CD4) y la asociacion d4t y ddi.
    Seguimiento del trabajador:

    Serologia basal por ELISA.
    Se repetira a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses del accidente.
    La PPE se mantendra por 4 semanas (28 días).
    Suspenderla si se comprueba que la fuente es negativa.
    Recomendar medidas de proteccion con su pareja.
    Conceptos sobre PPEO y HBV y HCV.

    Otras recomendaciones al accidentado:

    Utilizacion de preservativo en la relaciones sexuales durante un minimo de 6 meses y sobretodo durante las primeras 12 semanas. Esto es para evitar los casos de transmision secundaria.
    Recomendaciones sobre como controlar las reacciones adversas a los antirretrovirales.
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  2. Los siguiente/s 4 mancianos agradecen a Mancia Empleos por este mensaje de gran utilidad:

    martinembrio (24-Mar-2012), NaiF. (28-Mar-2012), Seobis (30-Mar-2013), StayStrong (06-Dec-2012)

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