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cuidados de pacientes con alteraciones respiratorias

cuidados de pacientes con alteraciones respiratorias

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    Avatar de Dra jimenuska
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    #1

    cuidados de pacientes con alteraciones respiratorias

    de la discusion sobre pacientes traqueostomizados
    http://www.mancia.org/foro/enfermeri...nes-dudas.html

    bue, estando algo al pe***, se me ocurrio buscar algunas cosas, si hay gente que tenga mas material y algunas cosas que vamos haciendo durante la practica, cuenten y colaboren!!!


    esto es lo que encontre
    http://www.cathlab.com.ar/junio/arti03_06-11.htm

    Cuidados en el paciente con asistencia respiratoria mecánica Supone un planteamiento metódico de resolución de problemas, evitar omisiones, prevenir errores y pérdidas de tiempo Cuidar al individuo sometido a ARM es más que una suma de técnicas, procedimientos y monitoreos sintomáticos, y es aquí donde tenemos un paciente que reúne características tan particulares que es esencial destacar cual es el rol de el/la enfermera que asiste a este tipo de pacientes.
    Definirlo es encontrarnos con una persona que tiene alterada su autonomía, sus capacidades físicas y psíquicas, de satisfacer sus necesidades básicas por sí misma y el rol profesional consiste precisamente en suplir esa autonomía de la persona (hacer por ella),ayudándolo a mantener y recuperar la salud mediante la realización de tareas que el mismo llevaría a cabo si tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos, previendo las diversas formas de dependencia y prestando especial cuidado a las secuelas o trastornos que pueden aparecer con esta pérdida de su autonomía.

    La responsabilidad profesional, contemplando esta concepción del rol, exige en la enfermería de Cuidados Críticos un continuo monitoreo y observación de los pacientes que asiste para detectar alteraciones de su estado fisiológico, planificar e implementar las intervenciones y evaluar las respuestas a estas intervenciones. Esto es la aplicación sistemática de un proceso intelectual y deliberado, estructurado en una serie de etapas ordenadas lógicamente, para planificar cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la persona cuidada. Al ser sistemático no se deja nada al azar, no es sintomático. Supone un planteamiento metódico de resolución de problemas evita omisiones, previene errores y pérdidas de tiempo.

    La observación sistemática, permite percibir necesidades reales, y las insatisfechas, proporcionando una visión global, impidiendo que el profesional de enfermería se centre en un problema y descuide dificultades quizá menos evidentes. Para completar este proceso una adecuada documentación de los cuidados, puede servir como instrumento para medir los resultados de las intervenciones de enfermería y analizar la calidad de los mismos, como así también permitir medir la carga de trabajo que generan los pacientes críticamente enfermos. Aquí está el desafío para la enfermera de Cuidados Críticos: Cuidar de manera tal de crear un pasaje seguro por la Unidad, de pacientes y familiares que se encuentran en circunstancias vulnerables.
    · Vía aérea artificial
    · Sujeción del tubo endotraqueal o Traqueostomía
    · Mantenimiento de la posición y neumotaponamiento
    · Higiene bucal
    Asegurar la adecuada ubicación de una vía aérea artificial inmediatamente después de su colocación y su mantenimiento posterior, es esencial para asegurar un soporte ventilatorio seguro. Sujeción del tubo endotraqueal: después de su colocación se debe sujetar el tubo endotraqueal para evitar migración o extubación accidental, debido a Los movimientos del paciente, en momentos de ansiedad, agitación o desadaptación del ventilador; otros factores que contribuyen al desplazamiento de la vía aérea artificial, son los cambios de decúbito, la higiene total, o el transporte (1). La fijación del tubo endotraqueal puede realizarse con una cinta adhesiva o con una venda manteniendo la ubicación del tubo endotraqueal a la altura de 22 a 23 cm en la linea media frontal de la boca (2).

    La elección de la mejor forma de fijación del tubo endotraqueal y el uso de cánula de mayo o mordillo dependerá de una valoración previa de las necesidades y del confort del paciente, en el contexto de la enfermedad. Cuando existen patologías que dificultan la ventilación y/o la eliminación de secreciones bronquiales, como las miopatías, los traumatismos, o el tiempo de ventilación mecánica es prolongado, el destete resulta dificultoso o el acceso a la vía aérea es difícil se practica una traqueostomía (3). Durante las primeras 24 hs de realizada la cirugía, es conveniente mantener al paciente con la zona inmovilizada, y evitar en lo posible la manipulación dado que no está aún delimitado el canal quirúrgico, y existe riesgo de hemorragia. La limpieza del estoma con solución de iodopovidona, para eliminar los restos de secreciones y tisulares, es recomendable para evitar la irritación local y la infección, manteniendo la zona limpia y seca. (3)

    La cánula debe mantener en todo momento la alineación con la cabeza y el tronco, evitando todo tipo de torsión o acodadura del dispositivo. Evitará el desplazamiento la sujeción alrededor del cuello, gentilmente ajustada, y manteniendo la cánula lo mas cerca de la piel, con una gasa fina entre la piel y la cánula. El tubo endotraqueal y la traqueostomía en el paciente ventilado mecánicamente, deben mantener una adecuado insuflado del manguito, para mantener una neumotaponamiento eficaz. Se recomienda inflar el manguito con la técnica de la mínima oclusión y monitorear la presión del mismo. La presión ideal es la mínima requerida para ocluir la vía aérea, debe mantenerse en valores no superiores a 20 mmhg, debido a que la presión de perfusión de la mucosa traqueal oscila entre 25 y 35 mmhg (1). Pero en paciente con injurias múltiples la presión suele ser considerablemente menor (3).

    La higiene bucal es otro punto a considerar en el cuidado del paciente ventilado, esta intervención disminuye la cantidad de secreciones en el tracto respiratorio superior (3) y en consecuencia las que pueden migrar al espacio subglótico. La frecuencia de la higiene dependerá de las necesidades del paciente. Es conveniente realizar en el mismo momento, la higiene de las narinas y el cambio de sujeción de la vía aérea artificial. La realización planificada de las prácticas de cuidado de la vía aérea disminuye los riesgos de desplazamiento, migración, torsión o acodadura del dispositivo que la mantiene permeable, permitiendo al mismo tiempo ordenar los períodos de actividad y descanso de la persona enferma.
    Humidificación

    Activa - Pasiva

    Durante la respiración normal las estructuras del tracto respiratorio superior, filtran, calientan y humidifican los gases inspirados, labor realizada en gran medida por la nasofaringe, donde los gases se exponen a una membrana mucosa húmeda y muy vascularizada, la orofaringe contribuye en menor medida a esta función por su diferencia estructural. (4) Durante la espiración las vías aéreas de conducción retienen gran porcentaje del calor y humedad entregados durante la inspiración. (4) Cuando la vía aérea es alterada por la presencia de una vía aérea artificial, la humidificación es necesaria para prevenir la hipotermia, la deshidratación de secreciones bronquiales, la destrucción del epitelio y las atelectasias (5), por esta razón es parte de los cuidados suplir esa función que el paciente no puede realizar por sí mismo (6).

    El dispositivo elegido debe proveer un mínimo de 30 mg H2O/l de humedad absoluta a 30° C. (5) El gas inspirado de un paciente con vía aérea artificial debe ser entregado a una temperatura de 30° a 34° C y una humedad relativa de 95 a 100%. (7) (8)
    Los métodos para proveer calor y humedad pueden ser dispositivos activos (Ej: humidificadores de carcaza) y dispositivos pasivos (Ej: intercambiadores de calor y humedad). La elección del dispositivo adecuada a cada paciente dependerá del protocolo de cuidados o plan de cuidados adecuado a las necesidades del paciente.

    Higiene bronquial

    Sistema cerrado - Sistema abierto

    La remoción de secreciones del tracto respiratorio mantiene la permeabilidad de la vía aérea y disminuye el riesgo de aspiración silente, y se constituye en un standard de cuidado. La indicación de aspiración está dada por la manifestación de la necesidad por parte del paciente, la presencia de secreciones visibles o a la auscultación, cambios en los parámetros de monitoreo, tales como aumento de la presión pico si el paciente está ventilado en un modo controlado por volumen o disminución del volumen corriente en caso de que el paciente esté ventilado en un modo controlado por presión; la taquipnea y la agitación pueden sumarse si está en un modo espontáneo (1).

    El aclaramiento de las secreciones se puede realizar con un sistema cerrado o abierto, la elección del mejor dispositivo está determinado por el estado del paciente. Si el paciente tiene una infección respiratoria documentada, o tiene alto requerimiento de presión positiva de fin de espiración, o de altas concentraciones de oxígeno, secreciones abundantes que requieren múltiples eventos de aspiración durante el día, requerirá un sistema cerrado. Si ninguna de estas situaciones se documenta el sistema abierto es el adecuado
    Aerosolterapia


    Nebulizaciones - Inhaladores de dosis medida
    La liberación de medicación en aerosol al tracto respiratorio es una práctica común en el paciente ventilado. Las dos formas de llevar acabo esta práctica son a través de las nebulizaciones y de los inhaladores de dosis medida. La efectividad de la liberación del aerosol a través de una nebulización depende de varios factores, el dispositivo utilizado par generar el aerosol que puede ser parte del respirador o externo, del tipo de medicación, del volumen de la solución, de la duración de la nebulización y del gas con que se produce la niebla.

    Se recomienda un mínimo de 5 ml de solución con una fuente de gas que genere 8 a 10 l/min de flujo de gas, para garantizar una tamaño respirable de la partícula de aerosol. En las nebulizaciones prolongadas la evaporación del diluyente incrementa la concentración de la droga, es conveniente, vaciar la solución remanente en el reservorio antes de iniciar la siguiente.(1)
    La liberación del aerosol a través de un inhalador de dosis medida consiste en la ubicación en la interfase inspiratoria de una arocámara o actuador en el cual se inserta el cánister, previa agitación para mezclar la medicación con el propelente. La aerocámara permite la disminución del tamaño de la partícula por evaporación del propelente, lo que mejora la entrega del aerosol. Los factores que afectan la eficiencia del espaciador incluyen el tamaño, la forma y el tiempo de uso del dispositivo.

    Los factores que afectan la eficiencia del aerosol son: el circuito del ventilador, el programa del respirador, el sistema de humidificación, la posición del generador de aerosol en el circuito, aunque el mas importante es el calibre de la vía aérea artificial (1)(7). La deposición del aerosol es directamente proporcional al calibre del tubo endotraqueal. La humidificación activa disminuye el depósito del aerosol. Si el humidificador es pasivo es conveniente colocar el liberador del aerosol entre el humidificador y el tubo endotraqueal o quitarlo para el momento de realizar la práctica (1)(7).
    Control del sistema paciente- ventilador
    El óptimo cuidado del paciente en ventilación mecánica incluye la observación del paciente y el equipo de soporte ventilatorio como un único sistema. Es el control sistemático del correcto funcionamiento y ubicación de todos los dispositivos de monitoreo, humidificación y la efectividad de los mismos, como así también la documentación de esta práctica, la cual debe ser planificada, y recomendada con una frecuencia determinada por la necesidad del paciente.
    El control de sistema debe realizarse cuando:

    · El paciente presente cambios hemodinámicos, súbitos.
    · Antes y después de cambiar el programa del respirador.
    · Después de un deterioro agudo de la condición.
    · Después de movilizar al paciente o manipular la vía aérea.
    El control comprende la valoración de:

    · La respuesta del paciente a la ventilación.
    · Estado de sedación y analgesia.
    · Sonidos respiratorios.
    · Ubicación del tubo endotraqueal y monitoreo de la presión del manguito.
    · Comprobación de la permeabilidad de la vía aérea y características de las secreciones.
    Lo más importante del control del sistema paciente - ventilador, es la valoración de la respuesta del paciente (10).
    Bibliografía

    1. MacIntyre Neil, Branson Richard. Mechanical Ventilation. Saunders Company. USA. 2001.
    2. Society of Critical Care Medicine. Fundamental Critical Care Support. Course text. Second Edition. USA 1999.
    3. A. Torres. I. Ortiz. Cuidados Intensivos Respiratorios Para Enfermería. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1997.
    4. West John Fisiología Respiratoria. 5ta edición. Editorial Panamericana. 2000. Buenos Aires.
    5. AARC Clinical Practice Guidelines. Humidifcation During Mechanical Ventilation. Respiratory Care 1992.
    6. Rodrigo. Ferrin. Gómez. De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de Virginia Henderson. Editorial Masson. España 2000.
    7. Branson RD, Hess DR, Chatburn RL. Respitory Care Equipment. Second Edition. Lippincot USA 1998.
    8. Hess D, Kacmarek RM. Essentials of Mechanical Ventilation Mc Graw-Hill. 1996.
    9. Protocolo Interdisciplinario de Aspiración de Secreciones. Easy Web. Publicación 08/07/2002.
    10. AARC Clinical Practice Guidelines. Patient-Ventilator System Check. Respiratory Care 1992.
  2. Los siguiente/s 3 mancianos agradecen a Dra jimenuska por este mensaje de gran utilidad:

    Marcis (15-Dec-2009), nadia2325 (15-Dec-2009), vnc15 (17-Aug-2010)

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