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Infarto agudo de miocardio

Infarto agudo de miocardio

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    #1

    Infarto agudo de miocardio

    ¿Cómo vemos un IAM en el ECG ?

    La tríada que hay que tener presente al momento de interpretar un infarto en el ECG es: isquemia, daño, necrosis.

    Isquemia: se caracteriza por una onda T invertida y simétrica. Puede estar ligeramente invertida o ser profunda e invertida. En los adultos una onda T plana o ligeramente invertida en UNA de las derivaciones de los miembros es considerada normal. Pero cualquier inversión de la onda T desde V2 a V6 es considerada patológica.

    Daño: nos va a indicar la gravedad del infarto. Este está representado por la elevación del segmento ST (el famoso SUPRADESNIVEL DEL ST). Normalmente es una línea isoeléctrica. Una elevación de 1 mm es considerada normal.
    La elevación del ST nos indica que estamos ante la presencia de un infarto agudo de miocardio. Esta es la señal mas temprana del IAM al registrarse en el ECG. Quiero mencionar que hay otras patologías que elevan el ST (pericarditis, angina de prinzmetal, aneurisma ventricular izquierdo). Pero el tema es ese señores: reconocer el supra del ST. Con el paso del tiempo el ST se isonivela (vuelve a la línea de base). El infarto subendocardial produce depresión (infradesnivel del ST).

    Necrosis: lo que nos marca la necrosis del tejido miocárdico es la presencia de onda Q patológica. Aclaro lo de “patológica” porque existen ondas Q no significativas como las de duración inferior a 0,04 seg (un cuadradito chico o 1 mm) o las que miden menos de 1/3 del complejo QRS que lo acompaña.

    Como sabemos el corazón tiene diferentes caras representadas por diferentes derivaciones. Por ejemplo DII, DIII y avF representan la cara inferior del corazón, DI, avL, V5 y V6 la cara lateral, V1, V2 y V3 la cara anterior y si le agregamos V4 la cara anteroseptal. Para ir terminando si ven depresion del ST (infradesnivel) en V1 y V2 puede indicar un infarto de cara posterior (lo que se hace acá es se pone el ECG en un espejo y se ve como si fuera un IAM anterior, es decir con supra en V1 y V2, es buenísimo, sisis) y si no tienen espejo y ven infra en V1, V2 y V3, clínica, enzimas, AAS, nitratos y a otra cosa, o llamen a un médico, jejeje.
    Para el tema de las caras quería mencionar algo que hago yo. Se acuerdan del sistema hexaxial que subi, igual acá subo escaneado del Dubin muuuy bueno, bueno lo agarro y me lo pongo al revés en el pecho (es decir lo giro de derecha a izquierda). Van a ver que si hacen eso abajo les queda DII, DIII y avF apuntando justo a la cara inferior de su corazón. A la izquierda les va a quedar Di y avL apuntando a la cara lateral, jeje, algo personal.

    Video en el que se observa supradesnivel del segmento ST.



    Adjunto imágenes de ECG que representan infartos de cara inferior, lateral y anteroseptal, asi como escaneo del Dubin de lo que considero relevante.Dejo un enlace al foro de casos clinicos de una paciente que consultó en la guardia del hospital (denle bola a la parte del IAM).

    Caso clínico "Muy despacito"
    Vistas en miniatura Infarto agudo de miocardio-t-invertida.jpg   Infarto agudo de miocardio-supra-st.jpg   Infarto agudo de miocardio-significantes.jpg   Infarto agudo de miocardio-insignificantes.jpg   Infarto agudo de miocardio-onda-.jpg  

    Infarto agudo de miocardio-hexaxial.jpg   Infarto agudo de miocardio-ecg.jpg   Infarto agudo de miocardio-infarto-inferior-presencia.jpg   Infarto agudo de miocardio-lateral.jpg  
    Editado por Rafa_qt en 04-Nov-2010 a las 02:08 PM
  2. Los siguiente/s 11 mancianos agradecen a Rafa_qt por este mensaje de gran utilidad:

    DeltaNotch (28-Nov-2010), Germany (04-Sep-2010), Gorbito (19-Dec-2012), gus (13-Jul-2011), Lost_x_Divididos (03-Sep-2010), MaraXimena (04-Sep-2010), marjonie (20-Jan-2013), marlyk_pa13 (23-Aug-2012), martinembrio (21-Sep-2010), Shiine (01-Oct-2010), ZeKKi (09-Apr-2013)

  3. Avatar de Zoe Mza
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    #2
    Entonces la triada es:

    Isquemia, daño y necrosis?
    Editado por Zoe Mza en 03-Sep-2010 a las 03:16 PM

    El psicólogo me dijo: "La vida es como un ECG".
    Y yo le respondí: "Ok, Doc, entonces mi vida debe haber entrado en fibrilación ventricular".

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    #3
    Si si Zoe. Igual vos ante un paciente que te viene con dolor opresivo en el pecho y sudoroso ya dale una aspirina para que mastique. En el ECG vas a ver lo que escribí arriba. Se me hizo reeee largo, pero más corto se me hacía imposible. Es un tema groso.

    Saludos !
  5. Avatar de Germany
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    #4
    El ECG es un pilar del Dx del IAM, no podes no hacerlo ante la sospecha de un evento coronario agudo.

    Triada diagnostica del IAM es:

    Clinica
    ECG
    Enzimas

    Un pequeño aporte
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    #5
    Claro, excelente. No se puede haceer Dx de IAM solo con el electro. Para seguir sumando un poco a la tríada diagnóstica, como bien puso Germany arriba, las enzimas que habitualmente se piden son: CK, MB-CK, LDH y Troponina. Si el valor de MB-CK supera el 6% del valor de la CK, con un electro compatible se hace diagnóstico de infarto agudo de miocardio.
    Insisto en la importancia de reconocer un ST isonivelado (que esté en la misma línea que el PR) y uno supradesnivelado, al menos para parar las antenas. Conviene ver y ver electros.
    Editado por Rafa_qt en 04-Sep-2010 a las 05:17 PM
  7. Médico (no especialista)
    Avatar de Alejandro Martin
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    #6
    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo Ver post
    Claro, excelente. No se puede haceer Dx de IAM solo con el electro.
    aaha...consulta..., con un supra ST no alcanza para tomar alguna conducta (diagnostico)?
    un paciente, suponinedo que no tuviera dolor agudo y acude a un chequeo donde se ve eso en el electro, o en un paciente que por algun motivo no puede referir el dolor (ej.demencia)
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    #7
    Hola Alejandro !! Mirá, dudo que un paciente que vaya a hacerse un chequeo haga exactamente en el momento de la consulta y cuando le estén haciendo un ECG un supra-ST. Pero all is posible, entonces lo que yo haría frente a esa situación [no estando en la guardia] y ante un paciente asintomático es darle de masticar una aspirina mientras llamo para la derivación a la guardia más cercana porque me gustaria saber como están las enzimas en ese paciente para poder confirmar [acordate que una pericarditis te eleva el ST por ej.]. La respuesta es que solo con el electro no haces Dx de infarto. Como bien puso Germany arriba el Dx está basado en una tríada. Claro que puede estar ausente el dolor, pero si se murio tejido las enzimas van a estar elevadas + el supra ST haces Dx.
    En el caso de la demencia, por algo llega el paciente al hospital, y ante un supra ST silente y significativo claro, pido enzimas o llamo para la derivación inmediata a un hospital [si estoy en un consul]. Pero bueno, así me manejaria yo el día de mañana. Quizás el camino de la formación me enseñe algo diferente.
    La respuesta breve seria que con sólo supra ST NO haces diagnóstico bajo ningún punto de vista de IAM. Falta la clinica y enzimas !!

    Ojalá te sirva mi respuesta !!

    Saludetes !!
    Editado por Rafa_qt en 08-Sep-2010 a las 01:09 PM Razón: digamos que frente ante no suena bien...
  9. Los siguientes usuarios agradecen a Rafa_qt por haber posteado información muy útil:

    Alejandro Martin (08-Sep-2010)

  10. Médico (no especialista)
    Avatar de sole86
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    #8
    Claro, yo tenia entendido que si bien el diagnostico se basa en la triada, se necesitan minimamente dos de los tres para poder arribar al mismo, es decir que si un paciente viene con la clinica y el ECG compatibles, uno podria presumir que es un IAM.
    Y revisando apuntes mios, encontre que en casos dudosos se pueden hacer ECG y enzimas seriadas para decidir la conducta a seguir.

    Saludos!

    ¤ Que toda la vida es un sueño, y los sueños, sueños son... ¤




  11. Avatar de Germany
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    #9
    Exacto, se necesitan 2 de los tres pilares para hacer el Diagnostico.
    Aunque en la practica de una guardia, por ejemplo, te viene un paciente con factores de riesgo, una clínica dudoda(un anciano que no te sabe describir bien los sintomas) y un electro sospechoso, le mandas la aspirina (evaluando primero si el paciente tiene contraindicaciones) por las dudas, obviamente sin esperar el resultado de las enzimas...El tiempo en este caso como en el ACV es ORO puro
  12. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Germany por este mensaje de gran utilidad:

    Ariel152 (15-Sep-2010), martinembrio (21-Sep-2010)

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    #10
    "Tiempo es miocardio salvado"
  14. Avatar de Tincho
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    #11
    Yo creo que mas que hablar de IAM, hay que empezar a hablar en los mismos terminos que las guias actuales, de sindromes coronarios agudos con y sin supra-ST, y a partir de ahi reenfocarlos. Ya de por si el STEMI y el NSTEMI tienen diferente tratamiento, y en ambas hay isquemia, potencial injuria y necrosis.

    Adjunto las guias de la SATI de dolor toracico y de manejo de STEMI y NSTEMI.

    http://www.sati.org.ar/upload/1_Guia...20TORACICO.pdf

    http://www.sati.org.ar/upload/1_Guia...20DEL%20ST.pdf

    http://www.sati.org.ar/upload/1_Guia...20DEL%20ST.pdf


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
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    #12
    Lejos de lo que decís Tincho está en la idea de este foro, el que fue creado como una introducción para que los que no saben nada de nada de ECG puedan ir dándose una idea. Por tal motivo no me parece mal hablar de IAM [Infarto agudo de miocardio]. Las guías que subiste están buenísimas pero al menos aquí me conformo con que los que recién arrancan sepan reconocer un supra ST, es un foro de electrocardiograma. Sería idiota de mi parte subir un IAM NSTEMI ya que lo que quiero que vean es justamente el supradesnivel del ST. Por otra parte aquí no hablamos de tratamientos. Te repito que es un foro de ECG. Y por más que el IAM sea parte de SCA me parece más didáctico explicarlo solo, que vean un supradesnivel del ST y lo reconozcan así como otras características electrocardiográficas de un infarto che.

    Espero sepas comprender que para los chicos que recién empiezan con semio las guías que subiste me parecen demasiado. Igual gracias por subirlas, están excelentes, me sirven para tenerlas y recomiendo a todos los que lean estos post que las bajen

    Toda info es bienvenida !!!!
  16. Los siguiente/s 3 mancianos agradecen a Rafa_qt por este mensaje de gran utilidad:

    DeltaNotch (28-Nov-2010), gus (13-Jul-2011), Krasel86 (20-Jun-2011)

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    #13
    Gracias por la informacion!!! Excelenteee!!
    Citar Originalmente publicado por rafa_qt Ver post
    ¿cómo vemos un iam en el ecg ?

    la tríada que hay que tener presente al momento de interpretar un infarto en el ecg es: Isquemia, daño, necrosis.

    isquemia: se caracteriza por una onda t invertida y simétrica. Puede estar ligeramente invertida o ser profunda e invertida. En los adultos una onda t plana o ligeramente invertida en una de las derivaciones de los miembros es considerada normal. Pero cualquier inversión de la onda t desde v2 a v6 es considerada patológica.

    daño: nos va a indicar la gravedad del infarto. Este está representado por la elevación del segmento st (el famoso supradesnivel del st). Normalmente es una línea isoeléctrica. Una elevación de 1 mm es considerada normal.
    la elevación del st nos indica que estamos ante la presencia de un infarto agudo de miocardio. esta es la señal mas temprana del iam al registrarse en el ecg. Quiero mencionar que hay otras patologías que elevan el st (pericarditis, angina de prinzmetal, aneurisma ventricular izquierdo). Pero el tema es ese señores: reconocer el supra del st. con el paso del tiempo el st se isonivela (vuelve a la línea de base). El infarto subendocardial produce depresión (infradesnivel del st).

    necrosis: Lo que nos marca la necrosis del tejido miocárdico es la presencia de onda q patológica. Aclaro lo de “patológica” porque existen ondas q no significativas como las de duración inferior a 0,04 seg (un cuadradito chico o 1 mm) o las que miden menos de 1/3 del complejo qrs que lo acompaña.

    como sabemos el corazón tiene diferentes caras representadas por diferentes derivaciones. Por ejemplo dii, diii y avf representan la cara inferior del corazón, di, avl, v5 y v6 la cara lateral, v1, v2 y v3 la cara anterior y si le agregamos v4 la cara anteroseptal. Para ir terminando si ven depresion del st (infradesnivel) en v1 y v2 puede indicar un infarto de cara posterior (lo que se hace acá es se pone el ecg en un espejo y se ve como si fuera un iam anterior, es decir con supra en v1 y v2, es buenísimo, sisis) y si no tienen espejo y ven infra en v1, v2 y v3, clínica, enzimas, aas, nitratos y a otra cosa, o llamen a un médico, jejeje.
    para el tema de las caras quería mencionar algo que hago yo. Se acuerdan del sistema hexaxial que subi, igual acá subo escaneado del dubin muuuy bueno, bueno lo agarro y me lo pongo al revés en el pecho (es decir lo giro de derecha a izquierda). Van a ver que si hacen eso abajo les queda dii, diii y avf apuntando justo a la cara inferior de su corazón. A la izquierda les va a quedar di y avl apuntando a la cara lateral, jeje, algo personal.

    video en el que se observa supradesnivel del segmento st.



    adjunto imágenes de ecg que representan infartos de cara inferior, lateral y anteroseptal, asi como escaneo del dubin de lo que considero relevante.dejo un enlace al foro de casos clinicos de una paciente que consultó en la guardia del hospital (denle bola a la parte del iam).

    caso clínico "muy despacito"
  18. Los siguientes usuarios agradecen a lilylipicer por haber posteado información muy útil:

    Rafa_qt (24-Dec-2012)

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    #14
    Son muy importantes los marcadores bioquimicos en un IAM sobre todo TnT I, TnT T y CPK MB
  20. Avatar de nachito!
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    #15
    esos cambios coinciden con el Infarto YA instalado... hay cambios ECG que se presentan inicialmente con la clínica y que varían en función del tiempo, permitiendo diferenciar estadíos Hiperagudos, Agudos, y Crónicos (subagudo, tardío, antigüo)...

    Hiperagudo: Aumento de la amplitud de la onda T... onda "picuda" con ST isoeléctrico...
    Agudo: Supradesnivel ST con convexidad superior (dx dif con pericarditis, supraST con concavidad superior)...
    Crónico: caracterizado por la presencia de ondas Q patológicas, se distinguen estadíos: Subagudo (onda Q con supraST e inversión simétrica de T); Tardío (onda Q con normalización de ST e inversión de T); Antigüo (Onda Q patológica con ST y T normales).

    Recomiendo leer el librito de ECG de Desirée Velez... MUY COMPLETO Y COMPRENSIBLE!!! didáctico de sobremanera
    nachito!
  21. Avatar de Yam!s
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    #16
    Nos fijamos en todo el segmento o hacemos incapie en el punto J??
    Si hay 2mm de diferencia puede ser considerado normal tmb? Xq en la bibliografia dice 1 pero en la guardia nos dijeron que 2 esta bien igual :/
  22. Avatar de nachito!
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    #17
    Citar Originalmente publicado por Yam!s Ver post
    Nos fijamos en todo el segmento o hacemos incapie en el punto J??
    Si hay 2mm de diferencia puede ser considerado normal tmb? Xq en la bibliografia dice 1 pero en la guardia nos dijeron que 2 esta bien igual :/
    tengo entendido que se consideran (desde la teoría), los desniveles medidos a 0,04 seg del punto J; de esta manera también evitamos confundir otras variables que pueden modificar el ECG y simular un "dibujo" compatible con un SCA.

    respecto al valor del desnivel debería ser MAYOR a +2mm o MAYOR a -0,5mm (considerando + los supra y - los infra)... ya que valores similares y menores pueden observarse en las derivaciones precordiales, sin presentar estos relevancia.
    nachito!
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    #18
    muy buena la explicacion y todos los aportes que lei como respuesta!! gracias!
  24. Avatar de ZeKKi
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    #19
    La mioglobina también se puede usar como el marcador de laboratorio más temprano (y con pico en la mitad de tiempo de la troponina) para los SCA.



    PD: Pregunta. La Q patológica no nos habla de "infarto previo" o sea, ¿cicatriz? en vez de "necrosis" como lo indica el primer post.
    Porque la elevación de las enzimas sería el indicador de la necrosis [ya que la célula se rompe y libera su contenido intracelular al extracelular] ya que ahi entra en juego la frase "El tiempo es músculo", o sea, necrosis ya tendría con enzimas altas [inclusive sin supra st] solo buscaría con el tto inicial disminuir la posibilidad de mayor necrosis.


    Saludos
    See one, Do one, Teach one.
  25. Estudiante de Medicina
    Avatar de tomascarminatti
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    #20
    Citar Originalmente publicado por ZeKKi Ver post
    La mioglobina también se puede usar como el marcador de laboratorio más temprano (y con pico en la mitad de tiempo de la troponina) para los SCA.



    PD: Pregunta. La Q patológica no nos habla de "infarto previo" o sea, ¿cicatriz? en vez de "necrosis" como lo indica el primer post.
    Porque la elevación de las enzimas sería el indicador de la necrosis [ya que la célula se rompe y libera su contenido intracelular al extracelular] ya que ahi entra en juego la frase "El tiempo es músculo", o sea, necrosis ya tendría con enzimas altas [inclusive sin supra st] solo buscaría con el tto inicial disminuir la posibilidad de mayor necrosis.


    Saludos
    la onda Q patologica habla de ambas cosas, tanto necrosis como cicatrizacion. xq aparece? xq el tejido necrotico (y obviamente la cicatriz) no tienen carga electrica, entonces el electrodo que esta leyendo sobre este area necrotica lo unico que va a captar es cargas electricas que se alejan (sobre los bordes del infarto), y por eso aparece la deflexion. si es una zona muy voluminosa, ese qrs va a ser solo q, si no es tan voluminoso luego de la onda Q puede aparecer una r y una s.

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