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Caso Clínico del Doc Fico #1: Disnea e Hiperglicemia

Caso Clínico del Doc Fico #1: Disnea e Hiperglicemia

  1. Médico Clínico
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    #1

    Caso Clínico del Doc Fico #1: Disnea e Hiperglicemia

    Hola queridos colegas y amigos mancianos!
    Aquí les dejo el primero de una serie de casos clínicos, que publicaré si me es posible con una frecuencia de uno por semana, en los fines de semana, e iremos resolviendo juntos en el plazo que se requiera para completar los objetivos. Tras el planteamiento inicial se establece un objetivo general y otros específicos, y cuando estos estén al menos parcialmente resueltos, les daré más información y nuevos objetivos. Comenzamos?


    Caso Clínico del Doc Fico #1: Disnea e Hiperglicemia

    Femenina, 82 años.

    Datos de filiación:
    Instrucción: primaria completa
    Ocupación: desempleada
    Estado civil: viuda
    Lateralidad: diestra
    Creencias/prácticas religiosas: católica

    Antecedentes patológicos familiares:

    Madre: diabetes mellitus tipo 2
    Padre: adenocarcinoma gástrico
    Hermana: hipotiroidismo

    Antecedentes patológicos personales:

    Accidentes: hace 4 años refiere haberse lastimado en la planta del pie con un tornillo, lo que causó una úlcera de moderada profundidad, que se infectó y tardó en cicatrizar, refiere que "no se dio cuenta de la herida sino hasta varias horas después"
    Quirúrgicos: hace 10 años colecistectomía laparoscópica por colelitiasis; hace 8 años facoemulsificación de ojo derecho
    Hospitalizaciones: varias, en el Hospital de su pueblo natal, por "desmayos", sin pérdida del tono postular, de los que se recupera por completo tras la infusión de solución intravenosa que no puede recordar
    Enfermedades: hace 3 y 2 años, infecciones de vías urinarias; hace 9 y 3 meses, bronquitis aguda
    Medicamentos: ácido acetilsalicílico 100 mg VO c24h
    Alergias: ninguna

    Enfermedad actual:
    Acude por referir que desde hace aproximadamente 5 meses presenta "agitación", y "dificultad para respirar", al ir y volver de misa en su pueblo, cosa que no ocurría antes. La sensación se ha incrementado en los últimos 15 días, y desde hace 48 horas tiene dificultad para conciliar el sueño por la falta de aire. Concomitantemente refiere sensación de palpitaciones en precordio, y alza térmica no cuantificada. Durante el interrogatorio refiere además sensación de quemazón o dolor urente en plantas de pies durante la noche, así como incremento importante de la sed.

    Exploración física:
    Frecuencia cardíaca: 112 lpm, frecuencia respiratoria: 31 rpm, presión sanguínea: 148/76 mmHg, temperatura: 37.4 C, satO2: 78%, peso: 105 kg, talla: 1,60 m
    Obesidad mórbida. Palidez mucocutánea. Ruidos cardíacos arrítmicos, con soplo sistólico grado III/VI en foco tricuspídeo y soplo sistólico grado II/VI en foco pulmonar, con segundo ruido reforzado y desdoblado fijo en foco pulmonar. Murmullo vesicular en campos pulmonares disminuído en ambas bases, con discretas sibilancias diseminadas y abolición de la entrada de aire en base derecha, a la percusión la mencionada base pulmonar es mate. Abdomen globoso, no doloroso, con ruidos hidroaéreos. Extremidades con edema bilateral que deja fóvea, grado ++/+++, signos de onicodistrofia.

    Análisis de laboratorio inicial:

    Hemograma: hemoglobina: 11 gr/dl, leucocitos 8,522 /mm3, neutrófilos 82%, plaquetas 154,000 /ul.
    Química sanguínea: glucosa 287 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, hemoglobina glicosilada A1C: 9,2%.
    Electrolitos: sodio 151 mEq/l, potasio: 3,2 mEq/l.
    Análisis de orina: normal.

    Objetivo general:
    1. Analice el caso y de una impresión global de las posibles patologías

    Objetivos específicos:

    1. Qué es la hemoglobina glicosilada A1C?
    2. Si la paciente tiene un valor de A1C de 9,2%, qué glicemias promedio ha tenido estos últimos 3 meses?
    3. Cómo se explica el hecho de que no se haya dado cuenta inmediatemente de que se lesionó el pie con un tornillo?
    4. Qué causas de disnea puede tener la paciente?


    Adelante, juguemos!!!
  2. Médico (no especialista)
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    #2
    Hola!
    En términos globales, podríamos decir que la paciente se encuentra taquicárdica y taquipneica. Según el laboratorio se encuentra hiperglucémica, lo que sumados a sus antecedentes personales, familiares y algunos hallazgos del examen físico podrían orientarnos hacia una posible diabetes mellitus de tipo II.
    Pregunto:
    ¿Cuándo fue extraída la muestra de sangre para el laboratorio? ¿Al ingreso o en ayuno?

    Las causas de la disnea, podrían ser consecuencia de un síndrome de consolidación en la base del pulmón derecho. Debido a las características semiológicas y la cronicidad del mismo, no me la jugaría tanto por una etiología infecciosa, sino más bien neoplásica, la cual a su vez puede haber descompensado una patología cardíaca de base probablemente resultado de la diabetes no tratada.
    ¿Se puede pedir radiografía de tórax de frente y de perfil?

    Si nos centramos en los antecedentes de la paciente y las manifestaciones acústicas halladas en la auscultación cardíaca, podríamos sospechar una estenosis pulmonar, como consecuencia de la ateroesclerosis de la arteria pulmonar a raíz de una macroangiopatía, resultado de la diabetes tipo II no tratada.
    La evolución crónica de una estenosis pulmonar, si no se trata, puede llevar en primera instancia a una compensación del ventrículo derecho y un posterior flaqueo que derive en una insuficiencia del mismo ventrículo (Consecuencia de la cronicidad de la estenosis pulmonar perse o bien de la descompensación producto de la hipertensión pulmonar generada por la consolidación del parénquima pulmonar)
    La insuficiencia cardíaca derecha, por si misma puede ser responsable del edema bilateral de los miembros inferiores y de la onicodistrofia.
    Interrogaría un poquito más:
    Los datos de la palpación abdominal son de palpación superficial? De ser así, ¿Existe ingurgitación yugular? Hepatomegalia dolorosa? reflujo hepatoyugular? Signos de ascitis? Alteraciones de la diuresis?

    El dolor urente de la planta del pie, probablemente esté relacionado con la disminución de la perfusión sanguínea de los nervios sensitivos del miembro inferior, producto de la esclerosis de la vasa nervorum de los mismos nervios, lo que seguramente también sea el resultado de la pérdida de sensibilidad plantar, que originó el descuido de la lesión con el tornillo
  3. Los siguientes usuarios agradecen a Damián_Colomb por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (31-Aug-2012)

  4. Médico Clínico
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    #3
    Excelente!

    Una muy buena apreciación nuevamente! Vamos por partes: La paciente tiene la exploración y los estudios diagnósticos al momento de su ingreso, no en ayunas, en relación con lo mismo, es evidente que al momento se encuentra en una descompensación hiperglicémica de su DM, pero cual?

    Por otra parte, la exploración e historia pueden sugerir una causa crónica de disnea, a lo que se debe buscar un diagnóstico diferencial, pero la agudización si podría tener una etiología infecciosa. Te doy otro dato, tiene egofonía.

    En lo concerniente a la auscultación cardíaca, si bien es cierto puede ser compatible con una estenosis pulmonar, hay otra causa mucho más frecuente de el soplo sistólico pulmonar, con desdoblamiento fijo del R2 en este foco.

    Finalmente, la causa de la hipoestesia es muy probablemente su neuropatia y microangiopatía diabética, en especial dado que la paciente tenía una disminución en la sensibilidad artrocinética y vibratoria en las cuatro extremidades.
  5. Médico (no especialista)
    Avatar de Damián_Colomb
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    #4
    Hola!!
    Teniendo en cuenta la edad de la paciente, los antecedentes familiares y la ausencia de síntomas abdominales podríamos sospechar un estado hiperosmolar. Me gustaría poder interrogar un poquito más:
    ¿Cómo se encuentra la orientación alopsíquica y autopsíquica?
    ¿Existen signos de deshidratación?
    ¿Alteraciones de la Diuresis en los útimos días?
    ¿Pérdida de peso?
    Sin embargo, me hace ruido el valor de la glucemia. Te pregunto:
    ¿Cómo es el aliento de la paciente?
    ¿Qué tipo de respiración tiene?
    ¿Qué valor tiene el pH sanguíneo?
    ¿Qué valor tiene la Osmolaridad plasmática?

    La egofonía, nos puede estar dando la pauta de una pleuresía y en ese caso, la matidez puede ser consecuencia de un derrame pleural y no de un proceso tumoral perse.
    ¿La paciente refiere dolor en punta de costado?
    ¿Se ausculta algún soplo pleurítico?
    ¿Se puede pedir Radiografía de frente y perfil? En el caso de confirmar el derrame, podríamos proseguir a estudiar el líquido pleural para ir afinando el diagnóstico.

    En cuanto a la auscultación cardíaca, la hipertensión pulmonar puede ser una causa más frecuente, la cual a su vez puede estar desencadenada por el intrigante proceso del pulmón derecho

    Edito: (me quedé intrigado jaja )
    ¿La paciente refirió Tos en este último tiempo?
    En caso de lo haya hecho ¿Es seca o productiva? ¿Qué características tiene?
    ¿Vive sola?
    ¿Como es la casa donde vive? ¿Refiere algún tipo de hacinamiento?
    ¿Frecuenta lugares hacinados?
    el "alza de temperatura no cuantificada por las noches", el derrame pleural y el inmunocompromiso secundario a la edad y la diabetes, nos podrían hacer sospechar una invasión del bacilo de la tuberculosis al espacio pleural, en el contexto de una tuberculosis primaria en una paciente inmunodeprimida.
  6. Los siguientes usuarios agradecen a Damián_Colomb por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (04-Sep-2012)

  7. Médico Clínico
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    #5
    Hola de nuevo!

    Pues la paciente está clínicamente muy deshidratada, con un gasto urinario inferior a 0,2 cc/kg/hora, con una osmolaridad plasmática efectiva (o tonicidad) de 334 mOSM/l; sus parámetros gasométricos son normales.

    Bien! La hipertensión pulmonar es la entidad más frecuente dada la auscultación que se presenta. Y si bien hay dolor pleurítico, no fue tan importante el derrame pleural en los estudios de imagen.

    La paciente cría palomas para carne en un sector muy pobre de una comunidad indígena, y cocina con leña.

    Quieres desarrollar el tema de la egofonía? Qué exactamente es y por que ocuure?

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