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Hombre de 48 años con Cirrosis y ascitis hemorrágica

Hombre de 48 años con Cirrosis y ascitis hemorrágica

  1. Avatar de huntmart
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    #1

    Hombre de 48 años con Cirrosis y ascitis hemorrágica

    Un hombre de 48 años visita a su médico de cabecera para discutir unos estudios de sangre ordenados en una consulta previa. El paciente es enolista y recientemente recibió el diagnóstico de cirrosis. Al llegar a la consulta, el médico nota que el paciente ha desarrollado una importante distensión abdominal, que se acompaña de un mal estado general, por lo que es llevado a la guardia más cercana. El hombre se queja de dolor abdominal, referido como vago y difuso y pobremente localizado. Se realiza una paracentesis para excluir peritonitis bacteriana espontánea. El líquido ascítico obtenido es groseramente hemorrágico, con un hematocrito igual a 20%. Su hematocrito sérico ha caído dramáticamente: desde 41,5% dos días antes a 25,9% en la guardia. Presenta un RIN de 1.7. Se le indican fluidos por vía intravenosa, vitamina K y se lo transfiere a una institución de mayor complejidad.

    Signos vitales al nuevo ingreso: 36,7ºC, FC 98 /min, PA 143/60 mmHg, FR 12 /min y SO2 de 98% con 2 L/min de oxígeno adinistrado por cánula nasal. Al examen físico presenta un abomen groseramente distendido con una notable equimosis periumbilical (ver Figura 1), mínimo dolor abdominal (especialmente a la palpación profunda) y matidez desplazable a la percusión junto con escleróticas pronunciadamente ictéricas y temblor leve. Se encuentra desorientado en tiempo y espacio con un patrón de atención alternante y aparenta tener dificultad para responder preguntas simples.

    Las pruebas de laboratorio efectuadas muestras un hematocrito de 24%, 94.000/μL plaquetas, RIN de 1.95, bilirrubina total de 6,9 mg/dL, fibrinogenemia de 136 mg/dL, potasio de 2,9 mEq/L y ácido láctito de 2,9 mmol/L. También se le realizó un ECG (ver Figura 2) y una TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso (ver Figura 3).

    Al paciente se le transfunden 6 unidades de glóbulos rojos, 6 unidades de plasma fresco congelado y 1 unidad de crioprecipitado. Además, se le administra potasio intravenoso, vitamina K y lorazepam (para el tratamiento de una presunta abstinencia alcohólica). Aunque su condición se estabiliza durante el transcurso de su presencia en la guardia, se pronóstico es presuntuosamente grave.

    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    ¿Cuál de las siguientes es la causa subyacente más probable del hemoperitoneo que presenta el paciente?

    (pista: tengamos en cuenta la ascitis hemorrágica en el contexto de cirrosis de larga data)


    1) Hipertensión portal
    2) Sobrecarga de Volumen
    3) Coagulopatía
    4) Disfunción plaquetaria
    Vistas en miniatura Hombre de 48 años con Cirrosis y ascitis hemorrágica-figura-1.jpg   Hombre de 48 años con Cirrosis y ascitis hemorrágica-figura-2.jpg   Hombre de 48 años con Cirrosis y ascitis hemorrágica-figura-3.jpg  
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    #2
    Hay muchas cosas que no entiendo bien pero me juego por coagulopatía.
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    #3
    Para mi el paciente desarrolló hipertensión portal.
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    #4
    con cirrosis cronica e hipertension portal podria haber reventado alguna varice por ahi
  5. Avatar de ZeKKi
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    #5
    Yo apoyo la hipótesis de HTPortal.
    See one, Do one, Teach one.
  6. Médico Residente en Terapia Intensiva
    Avatar de Tincho
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    #6
    Delirio: hipertension portal > esplenomegalia > traumatismo banal con daño esplenico > hemorragia i.p.


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
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    #7
    Citar Originalmente publicado por zigetgoo Ver post
    con cirrosis cronica e hipertension portal podria haber reventado alguna varice por ahi
    Cuando hay rotura de várices no se manifiesta con hematemesis?

    Citar Originalmente publicado por Tincho Ver post
    Delirio: hipertension portal > esplenomegalia > traumatismo banal con daño esplenico > hemorragia i.p.
    Esta podría ser también. Porque HT portal por si misma no da hemorragia.
  8. Avatar de Dedos Addams
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    #8
    Por dios, llamen a los cirujanos ya!

    (aneurisma de aorta abdomimnal, aunque no este en las opciones)

    Asi mientras salvan al paciente hacemos el diagnostico de por donde esta perdiendo el muchacho.
  9. Avatar de huntmart
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    #9
    Delirios e interconsultas con cirugía aparte... nadie se puso a describir los estudios complementarios (lo que se ve en las figuras, bah).
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    #10
    Chicos, mi opinion es esta:

    El deterioro del estado conciencia seguramente es a causa de una encefalopatia hepatica de GRADO 1(complicacion de la cirrosis)
    La hemorragia intraperitoneal en mi opinion es a causa de la disfuncion hepatica, es decir este paciente tiene una insuficiencia hepatica que origino su trastorno en la coagulacion

    Igual me fijaria el citologico de la parecantesis para descartar neoplacia
    Amilasa del liquido ascitico ya que una ascitis hemorragica la puede causar una pancreatitis negrohemorragica

    saludos
  11. Avatar de Zoe Mza
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    #11
    Citar Originalmente publicado por huntmart Ver post
    Delirios e interconsultas con cirugía aparte... nadie se puso a describir los estudios complementarios (lo que se ve en las figuras, bah).
    Es que vos preguntas causas, no análisis de datos.
    Para mí eso es una HT Portal de acá a la china... Y me juego a que esta cursando con várices esofágicas, esplenomegalia y todo el cuadro.
    Besitos

    El psicólogo me dijo: "La vida es como un ECG".
    Y yo le respondí: "Ok, Doc, entonces mi vida debe haber entrado en fibrilación ventricular".

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    #12
    Coincido y pensé exactamente lo mismo, pero por diplomacia no lo puse, jeje. Voy con la hipótesis de Tincho, de otro modo no creo que pueda haber sangrado por HTportal.
  13. Avatar de cuty
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    #13
    yo concuerdo con la hipertension portal explica todos los sintomas donde uno de los mas frecuentes es la hemorragia, y esta bastante jodido ya...una pata adentro y otra afuera.jajaja
    hago una pregunta q nada q ver: como afecta la hiperbilirrubinemia al riñon?como lo lesiona?gracias
    :ANYWORD:
  14. Avatar de Zoe Mza
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    #14
    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo Ver post
    Coincido y pensé exactamente lo mismo, pero por diplomacia no lo puse, jeje. Voy con la hipótesis de Tincho, de otro modo no creo que pueda haber sangrado por HTportal.
    Perdón? Hipótesis de Tincho Y Zoe!! Jajaja

    Además no puede ser otra cosa, las demás opciones no sirven y los síntomas son típicos como bien dice cuty

    De todas maneras eso termina originando una coagulopatía, etc...

    El psicólogo me dijo: "La vida es como un ECG".
    Y yo le respondí: "Ok, Doc, entonces mi vida debe haber entrado en fibrilación ventricular".

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    #15
    mmmm, yo no estoy de acuerdo en unas cosas

    La cirrosis hepatica tiene las siguientes complicaciones:

    1) Hemorragia Digestiva alta por Varices gastroesofagicas
    2) Ascitis
    3) Peritonitis Bacteriana Espontanea
    4) Sindrome Hepatorenal
    5) Encefalopatia Hepatica
    6) Sdm Hepatopulmonar

    De estas 6 en mi opinion el paciente este tiene por lo que relata la compañera ASCITIS, ENCEFALOPATIA HEPATICA....
    Ahora bien, el paciente al presentar una cirrosis presenta perdida del parenquima funcionante hepatico, el cual dentro de otras cosas, se encarga de sintetizar factores de coagulacion, por lo tanto, si el higado no funciona, tampoco van a existir factores de coagulacion...
    De echo en estos tipos de pacientes uno de los criterios para internacion y de gravedad es a partir de los resultados del coagulograma

    Que tenga ASCITIS no lo niega nadie y que esa ascitis sea por hipertension portal mucho menos
    Ahora el tema creo que esta en 2 cosas, la sangre del peritoneo es por:
    1) Ruptura de algun vaso
    2) Trastornos de la coagulacion que impiden una normal coagulacion

    con respecto a la 1) no creo que sea la opcion correcta ya que no manifesto ni Hematemesis ni Hematoquesia ni Melena, la FC, la TA y FR son normales, por lo tanto si fuera una ruptura de varices el sangrado seria masivo y seguramente daria alguna repercusion clinica
    Por lo tanto creo que es la opcion 2) ya que, el RIN esta aumentado (es decir el tiempo de protrombina esta aumentado) es como si estubiera anticoagulado naturalmente jajaja.... no se el valor normal de la fibrinogenemia, pero si este esta disminuida le pongo la firma que la causa es por su hepatopatia

    Espero que se entienda

    Huntmart tiranos algo a ver si vamos bien encaminados o no

    saludosss
  16. Los siguientes usuarios agradecen a edgar por haber posteado información muy útil:

    martinembrio (10-Aug-2010)

  17. Avatar de huntmart
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    #16
    Antes de la respuesta, un par de cosas:

    La Figura 1 muestra el Signo de Cullen positivo (equimosis periumbilical)
    En el ECG (Figura 2) se ven ondas U y taquicardia sinusal
    Y en la tomo abdominal (Figura 3) se aprecia un hígado nodular y pequeño; un bazo agrandado con vasos periesplénicos colapsados; también se ve ascitis hemorrágica (aparentemente por la densidad del líquido, según la fuente del caso); no hay evidencia de malignidad o trauma.

    Alguién preguntó por el valor normal de la fibrinogenemia: es de 200-400 mg/dL aprox.
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    #17
    Holas ! La frecuencia cardíaca me da 94 lpm, eso no es taquicardia creo !!
  19. Los siguientes usuarios agradecen a Rafa_qt por haber posteado información muy útil:

    huntmart (24-Aug-2010)

  20. Avatar de huntmart
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    #18
    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo Ver post
    Holas ! La frecuencia cardíaca me da 94 lpm, eso no es taquicardia creo !!
    Sos groso.
    Digamos entonces que la FC está en su "límite superior".
  21. Avatar de gius
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    #19
    Y si, es una cirrosis descompensada, hay encefalopatia hepatica aunque no presenta asterixis, y los cuatro puntos que indica Hunt están presentes en este paciente:
    Hipertension portal, se ve la porta en la tac parece muy grande. Hay coagulopatia y disfuncion plaquetaria por la cirrosis de larga data, y una sobrecarga de volumen, que puede provocar varices ectopicas (asi llamadas las que estan fuera de la ubicacion habitual gastro-esofagica) y que pueden romperse espontaneamente y sangrar sin pausa, en duodeno, yeyuno, ileon, peritoneo, venas mesentericas... Creo q por ahi va la cosa...
  22. Avatar de Zoe Mza
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    #20
    Citar Originalmente publicado por gius Ver post
    que puede provocar varices ectopicas (asi llamadas las que estan fuera de la ubicacion habitual gastro-esofagica) y que pueden romperse espontaneamente y sangrar sin pausa, en duodeno, yeyuno, ileon, peritoneo, venas mesentericas...
    Ah mira vos! No sabía que se llamaban así!

    De todas maneras vos estas hablando del final de proceso y en definitiva se intenta saber que fue lo que desencadenó la Hipertensión portal - várices - ascitis, etc...

    Que paso con este caso Huntmart? Que tiene el paciente? Yo estoy un poco desorientada!

    El psicólogo me dijo: "La vida es como un ECG".
    Y yo le respondí: "Ok, Doc, entonces mi vida debe haber entrado en fibrilación ventricular".

  23. Avatar de huntmart
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    #21

    Diagnóstico: Hemoperitoneo por Hipertensión Portal

    El paciente de este caso sufrió la ruptura de una várice intraperitoneal. Luego de la interconsulta con el cirujano y el radiólogo intervencionista de guardia, se planteó la realización de un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) con la intención de descomprimir el sistema portal junto con la embolización de cualquier várice sangrante. El paciente fue intubado y se lo llevó al servicio de angiografía donde el TIPS fue exitosamente realizado. Además se embolizaron dos grandes várices de la vena esplénica. Estas várices aparentaban ser la causa más probable de la hemorragia intraperitoneal aunque no se observó extravasación activa de sangre durante el procedimiento.

    (...)

    El curso clínico del paciente luego del procedimiento se caracterizó por un empeoramiento de la función hepática, aumento de la presión intra-abdominal y síndrome confusional. Progresó a franca encefalopatía, síndrome hepatorenal y neumonía. La decisión de realizar el procedimiento la tomó la familia sólo con fines paliativos. El paciente murió 12 días luego del ingreso.




    Fuente y más información:
    Medscape CME Case Study: A Sudden Increase in Abdominal Girth in a 48-Year-Old Cirrhotic Patient
    http://www.medscape.com/viewarticle/724935
  24. Los siguiente/s 4 mancianos agradecen a huntmart por este mensaje de gran utilidad:

    gius (20-Aug-2010), Lafran (25-Aug-2010), Rafa_qt (20-Aug-2010), Tincho (20-Aug-2010)

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    #22
    Buenísimo el caso (so pesar de la ironía "sos groso", jajajaja). Buenisimo en serio !
  26. Avatar de Zoe Mza
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    #23
    Bueno, me alegra saber que lo sospeché jeje. Gracias por el caso!!! Estaremos esperando mas!!! Estos son los que hacen a la práctica cotidiana y sirve mucho repasarlos.

    Besitos.

    El psicólogo me dijo: "La vida es como un ECG".
    Y yo le respondí: "Ok, Doc, entonces mi vida debe haber entrado en fibrilación ventricular".

  27. Avatar de dra_pollito
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    #24
    muchas gracias por el caso, y por el extra de poner imagenes y todo el rollo, es un excelente material para repaso y comprension de los pocos o muchos conocimientos medicos que tenemos
  28. Avatar de huntmart
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    #25
    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo Ver post
    Buenísimo el caso (so pesar de la ironía "sos groso", jajajaja). Buenisimo en serio !
    Por las dudas, posta que no fue ironía, eh. Se me escapó lo de "taquicardia sinusal" por mirar rápido el ECG cuando en realidad tu precisión quirúrgica (y un buen oftalmólogo) hallaron correctamente la FC.

    Saludos y buena participación!
  29. 2
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    #26
    m podrian mandar informacion de PBE para una monografia!!!

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