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Caso Clínico: ¿infarto agudo al miocardio?

Caso Clínico: ¿infarto agudo al miocardio?

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    #1

    Caso Clínico: ¿infarto agudo al miocardio?

    Hola ^^
    Bueno, entré hace 2 semanas a la universidad y me han dado este caso clínico, yo lo leí e investigué, llegando a la conclusión de que era un infarto agudo al miocardio. Como soy novata, me gustaría que me orientaran un poco para saber si voy bien con mi conclusión o si estoy un poco lejos

    Paciente de 56 años casado, empleado bancario, quien en un control rutinario en un mall le fue controlada su presión arterial, encontrándose 160/110 mm Hg. sin haberse controlado con médico.
    Estando el fin de semana en su casa; como todos los Sábados, sale a correr por la playa. Ha estado los 3 días previos con tos y leve odinofagia además de cefalea holocránea que cede con paracetamol.
    Ese día siguiendo su rutina, sale, después de desayunar, en su auto a la playa. Inicia su trote y a los 500 metros recorridos siente leve malestar de carácter opresivo en epigastrio que lo obliga a detenerse. Pasado unos 5 minutos y habiendo pasado el dolor, y como esto le ha sucedido en otras oportunidades; reinicia su trote de vuelta a su auto con mayor suavidad y el dolor reaparece haciéndose más intenso ahora irradiándose a la zona precordial, raíz del cuello y antebrazo izquierdo junto a transpiración importante cansancio en aumento y sensación nauseosa. Regresa caminando a su auto y se dirige a su casa por persistencia del dolor. Su esposa lo encuentra sudoroso con la piel fría y cansado por lo que decide llamar a una ambulancia.
    No relata otros antecedentes del momento. Desde niño relata haber tenido episodios de amigdalitis.
    Es fumador desde hace 20 años de 6 cigarrillos diarios.
    Su padre falleció de un derrame cerebral a la edad de 72 años.
    Come de todo, le gustan los asados y el buen vino. Habitualmente se toma un wisky los fines de semana. Hábito intestinal normal.

    Al ingreso se encuentra:
    Peso 98 Kgs. Talla 1.75 mt. Pulso 100 x minuto con algunos interrupciones aisladas en la frecuencia. Presión Arterial 170 / 112 mm.Hg. Temperatura 36.2º Celsius.
    Piel pálida, sudoroso, con intenso dolor a nivel de zona precordial. Cianosis leve en lechos ungeales.
    Yugulares algo ingurgitadas a 45 grados.
    Corazón: ritmo regular con tonos apagados y leve soplo sistólico a nivel del 5º espacio intercostal y línea axilar anterior.
    En el examen pulmonar se aprecia algunos estertores finos hacia las bases en ambos campos pulmonares.
    Abdomen globuloso sin palparse visceromegalia.
    Extremidades con leve edema pretibial.

    Relacioné la mayoría de los síntomas e informaciónes (por ejemplo la info del padre que me da un indicio de hipertensión), pero los episodios de amigdalitis no los pude relacionar...
    Lo que leí en un libro era que la bacteria de la amigdalitis al complicarse se transforma en una fiebre reumática y la complicación de ésta causa una insuficiencia cardíaca; pero es muy rebuscado.
    Bueno, acepto cualquier ayuda, recomendación, etc.
    Saludos a todos, de parte de esta novata ^^
  2. Avatar de Germany
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    #2
    hay que hacer un ECG y enzimas cardíacas
    Si hay supra del ST en el ECG y otros signos de IAM ya hay que tratar antes de esperar el resultado de las enzimas!
    Pero por la clínica me arriesgo que si
    IAM con insuficiencia ventricular izquierda lo intentaría de confirmar con el ECG
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    #3
    Gracias por responder ^^
    ¿Y los episodios de amigdalitis? ¿Cómo los relaciono?
  4. Avatar de Germany
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    #4
    ahh no lei eso..

    Y puede ser entonces fiebre reumatica cronica, Si la infeccion fue por S. pyogene, y no se trato adecuadamente cronicamente produce alteraciones valvulares, frecuentemente en la mitral y en la aorta.
    Podria ser estenosis aortica por eso el soplo, con reflujo retrogrado hacia los pulmones, produce disnea, hipertrofia del VI y los eventos de angina de pecho, generalmente es asintomatica hasta que aparece el angor.
    con ese antecedente sospecho de FR, por leer rapido se me escapo el detalle.

    Al ECG y enzimas, para descartar IAM por los antecedentes y factores de riesgo del paciente, le agregaria un eco Doppler del corazon para evaluar estructura y flujos
    Editado por Germany en 24-Mar-2009 a las 07:13 PM
  5. Avatar de Javi-ER
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    #5
    Se procede con el ECG, como dijo Germany, si en el ECG no ves nada, hacele un CPK... tambien hay que ver si es un Angor.
    Tambien hay que descartar Osteocondritis.
    Pero este paciente tambien tiene los factores de riesgo muy zarpados, tabaquista, pasado de peso (98 kg y mide 1,75 cm), la presión un poco alta... terrible.
    Fijate si no podés rescatar alguna placa de torax, así tambien se descrata una Cardiomegalia.
    ME LO PROMETÍ AQUEL DIA QUE ROMPERÍA MIS PROPIOS LÍMITES Y QUE ME CONVERTIRÍA EN UN DEMONIO CON UN EGO TERRIBLE, UN EGO CAPAZ DE SUCUMBIR A MI MISMO Y A TODOS.

  6. Avatar de muñoz santiago
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    #6
    Un aporte....es bastante raro que pasando los 20 años se tenga fiebre reumatica....esa es una complciacion mas que nada de la edad adolescente, igualmente no se la puede descartar no? pero digamos que un soplo a nivel del 5to espacio, bien podria ser una insuficiencia valvular mitral dada la hta, sin llagara aser agresion reumatica.

    ADEMAS 5to espacio intercostal.....esta bien que se pueden escuchar soplos aorticos...pero no lo confundamos al muchacho ya que predominantemente vamos a buscar algo mitral en esa zona ...y no una estenosis aortica...
  7. Avatar de ducky
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    #7
    gente, la FR no puede dar como complicacion la pancarditis de forma cronica?... yo me juego por una insuficiencia mitral (por eso el soplo escuchado en la axila. tambien pediria obvio enzimas para descartar IAM.
    saludos
    duck
  8. Avatar de muñoz santiago
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    #8
    Citar Originalmente publicado por ducky Ver post
    gente, la FR no puede dar como complicacion la pancarditis de forma cronica?... yo me juego por una insuficiencia mitral (por eso el soplo escuchado en la axila. tambien pediria obvio enzimas para descartar IAM.
    saludos
    duck

    Esta perfecto! tranquilamente la hta te da una insuficiencia mitral...
    Igualmente hay q descartar no?
    Pero acuerdense q tamb puede ser solo un angor y no un iam.
  9. Avatar de Tincho
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    #9
    El primer diagnostico creo es el de IAM, y le sigue una insuficiencia valvular, potencialmente por fiebre reumatica (si hay IAM, igual puede haber insuficiencia valvular por trastornos del movimiento cardiaco, si mal no recuerdo).


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
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    #10
    pues a ver.
    - Dolor anginoso claro. luego tendremos que pedir mi troponina, ECG, en este caso no vendría mal plaquita de tórax por soplo para ver si hay cardiomegalia. mmmmm la hipertensión seguramente haya generado una insuficiencia aórtica que produción HTF y despúes dilatación ventricular, haya provocado una insuficiencia mitral ( que es el soplo sistólico que oímos en foco mitral, y es sistólico porque cuando el ventrículo se contrae se produce reflujo hacia AI, típico de insuficiencia valvular). Los antencedentes de amigdalitis nos llevarían al Eco, que con un buen ecografista, nos podríamos ahorrar la plaquita, pero bueno, así vemos los hilios pulmonares pues yugulares ingurgitadas nos dice que la sangre ecumulada en AI impide la llegada de flujo, propagándose la HT por las venas pulmonares hacias las arterias, y cuando esto sucede, entonces se produce una insuficiencia del ventrículo derecho, que se propagaría a AI y aparecerían edemas en EEII (no es el caso, aunque tampoco lo comentan, así que no estaría de más mirar).
    mmmmmmmmmmmmmm factores de riesgo para una plaquita de ateroma en una coronaria tiene.
    en ANÁLISIS...infección, leucocitosis....mirar temperatura.....pero que vamos, que no podemos decir si es infección valvular o no sin más pruebas o resultados. PEDIR ESTUDIO DE COAGULACIÓN, para hacer fribinolisis si fuese necesario.
    fundamental el ECG... mirar la T invertida (isquemia), ST (lesión), Q (necrosis)....y si se confirma con todos los datos el IAM pues se trata con la triple terapia.

    EN DEFINITIVA:
    1- MIRAR SI ES INFARTO, DE QUE PARTE, ETC
    2-EMPEZAMOS A TRATAR
    3- ESTABLECEMOS ETIO, AUNQUE POR PROBABILIDAD, LO MÁS FRECUENTE ES QUE HAYA SIDO LA HIPERTENSIÓN MANTENIDA LO QUE HAYA GENERADO UNA INSUFICICIENCIA CARDÍACA, Y SE HAYA PRODUCIDO POR LO MISMO UNA CRISIS ISQUÉMICA, QUE TB PUEDE DEBERSE A QUE EL HOMBRE TENGA UNA PLAQUILLA DE ATEROMA POR AHÍ, QUE DEBERÍAMOS LOCALIZAR Y TAL Y CUAL PASCUAL.
  11. Avatar de Shaydund
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    #11
    Sólo añadir a lo comentado por Marta Torres anteriormente que a la hora de antiagregar y anticoagular hay que tener cuidado de la existencia de úlceras, para evitar complicaciones por hemorragias digestivas.

    Al principio se agregaba sólo con AAS, luego metanálisis demostraron la eficacia de la doble antiagregación, sobre todo antes de relaizar el cateterismo cardíaco y colocar el STENT. [ + 6 horas con dolor anginoso ]

    La triple antiagregación [AAS + clopidogrel + Tirofibán] se utiliza en casos con poco tiempo de evolución en los que electrocardiográficamente se evidencia la onda T invertida [aún se está formando el trombo, evitando así que se de un SCACEST ] [ - 6 horas con dolor anginoso ]



    Y bueno sólo recordar que la clínica es soberana en el diagnóstico de infarto, aunque a veces sea anodina en comparación con la elevación / desnivelación del ST que se produce electrocardiográficamente; y que ante un EKG normal siempre hay que pensar en realizar un EKG de corazón derecho o pensar en un infarto - no localizable.
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    #12
    JAJAJAJJAJAJAJAJAJJAJAJJAJA HOLA SHAYDUND VALIENTE, MI GRAN FRIKIAMIGO, SIEMPRE APUNTANDO DETALLES!!!!!ains! esas noches en urgencias....... Olgui ya me ha dicho todo emocionada que quiere ir a guardias en Semana Santa, esta mujer!en fin, cuando no halla movimiento aprenderemos a suturar!

    Sólo apuntar que tu royo patatero de farmacología sólo se debe a que te has pegado 4 días estudiando farma del corazón
  13. Médico Imagenólogo
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    #13
    Primero que nada el tipo tiene Enfermedad Coronaria Cronica (dice q tiene episodios previos de de dolor anginoso y un monton de factores de riesgo cardiovascular por lo q entiendo)... segundo; se le termino de tapar las coronarias e hizo un IAM (segun la clinica) aunque abria q confirmarlo con un ECG, Troponinas, CPK y el resto de las enzimas... Lo primero q tendrias q hacer en ese caso es lo q se llama MONA : M= monitoreo electrocardiografico continuo y control clinico; O= oxigeno; N= Nitroglicerina Sublingual; A= Acido acetil salicilico y obviamente le agregas un analgesico, en la practica si no hay otra cosa se le pone hasta dipirona, y diazepam.... mientras tanto llama a Cardiologia, a unidad corornaria....que ellos van a hacer el resto q esta en todas las guias y un poco de lo q dicen los chicos arriba. Espero te sirva. Saludos
  14. Médico Imagenólogo
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    #14
    Ahhhh...y si queres descartar Valvulopatia por el tema del soplo y las amigdalitis, que lo podes llegar a asociar con fiebre reumatica en la infancia, le pedis un Ecocardiograma. Lo raro q nunca te nombro en el caso, una antibiotico profilaxis viste...Saludos
  15. Avatar de Javi-ER
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    #15
    Citar Originalmente publicado por Marcelo Gomez Ver post
    Primero que nada el tipo tiene Enfermedad Coronaria Cronica (dice q tiene episodios previos de de dolor anginoso y un monton de factores de riesgo cardiovascular por lo q entiendo)... segundo; se le termino de tapar las coronarias e hizo un IAM (segun la clinica) aunque abria q confirmarlo con un ECG, Troponinas, CPK y el resto de las enzimas... Lo primero q tendrias q hacer en ese caso es lo q se llama MONA : M= monitoreo electrocardiografico continuo y control clinico; O= oxigeno; N= Nitroglicerina Sublingual; A= Acido acetil salicilico y obviamente le agregas un analgesico, en la practica si no hay otra cosa se le pone hasta dipirona, y diazepam.... mientras tanto llama a Cardiologia, a unidad corornaria....que ellos van a hacer el resto q esta en todas las guias y un poco de lo q dicen los chicos arriba. Espero te sirva. Saludos
    Vos sugerís un Holter de 24 hs???
    ME LO PROMETÍ AQUEL DIA QUE ROMPERÍA MIS PROPIOS LÍMITES Y QUE ME CONVERTIRÍA EN UN DEMONIO CON UN EGO TERRIBLE, UN EGO CAPAZ DE SUCUMBIR A MI MISMO Y A TODOS.

  16. Médico Imagenólogo
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    #16
    Citar Originalmente publicado por Coddye Ver post
    Vos sugerís un Holter de 24 hs???
    Si sospechas que pueda tener alguna arritmia... barbaro, pero sino no. Es mi humilde opinion!
    Por que decis un Holter...osea, cual es tu fundamento para pedirle?
  17. Avatar de Javi-ER
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    #17
    Citar Originalmente publicado por Marcelo Gomez Ver post
    Si sospechas que pueda tener alguna arritmia... barbaro, pero sino no. Es mi humilde opinion!
    Por que decis un Holter...osea, cual es tu fundamento para pedirle?
    No, yo no le pediría un Holter, pero interpreté que vos si por este comentario:

    Lo primero q tendrias q hacer en ese caso es lo q se llama MONA : M= monitoreo electrocardiografico
    Como sos médico, yo me podría agarrar de tus conocimientos para aprender más.
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  18. Médico Imagenólogo
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    #18
    Perdon si no me exprese bien.... me referia a hacerle un simple ECG al paciente cuando ingresa a la guardia para verificar signos de IAM .... Saludos
  19. Avatar de Shaydund
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    #19
    Según la historia del tiempo, desarrollaría un infarto no muy grande, yo le hecho mentalmente que 3 horas después del dolor ya tiene puesto el stent, por lo que ahora lo interesante sería ver el ecocardiograma [ y que nos digan la FEVI ] y revisar sus patrones EKG.


    Si el infarto hubiera sido grande, una buena medida a tomar habría sido el poner un balón de contrapulsación intra aórtica, y rezar para ver una evolución favorable, para ayudar al miocardio a recuperarse y a esperar un tiempo a ver si hay tejido hibernado o no :/
  20. Avatar de Javi-ER
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    #20
    Citar Originalmente publicado por Marcelo Gomez Ver post
    Perdon si no me exprese bien.... me referia a hacerle un simple ECG al paciente cuando ingresa a la guardia para verificar signos de IAM .... Saludos
    Exacto, pero a este chico le tendían que tirar un par de derivaciones del ECG para saber alguna patoilogía. Dije, con este caso siento que no estamos avanzando.
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  21. Médico Imagenólogo
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    #21
    en realidad perdi el hilo...ya ni se que estamos buscando.....yo pense q RYU queria saber el diagnostico y el manejo inicial. Mas datos no podemos sacar que lo q nos da la clinica....si tuvieramos el electro, las enzimas, un ecocardiograma....bue ahi si. Pero con los datos q tenemos creo q es todo lo q podemos hacer.... por ahi si RYU tira mas datos podemos ver cual es el manejo en unidad coronaria, si se le hace angioplastia o fibrinoliticos, etc etc etc--- Saludos
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    #22
    El dolor se produjo al aumentar la demanda da a entender q tuvo un episodio de angina Inestable y tb apoya esto el hecho de q se atenuo con el descanso, obviamente q la irradiacion del dolor y la caracteristica del dolor tb indica eso

    Con respecto a q decis q es hipertension (HTA) no sabrias, pq para diagnosticar eso la toma de presion tiene q ser mas de uan vez y esos valores se tienen q mantener por un tiempo (los dias y tiempos varian segun sea escuela americana -Harrison- o escuela europea -Farreras-)


    Puede ser asi: una faringitis (estreptococo beta hemolítico del grupo A), los Ac q se forman para combatir a estos llevan al ataque del endocardio que da por ej Fiebre reumatica q afecta a la valvula Mitral (por lo de soplo sistolico y por lo del 5to espacio) y esto lleva a Insuficiencia cardiaca, como hay reflujo se sangre de produce una congestion q lleva a una IC derecha y esto da la ingurgutacion q se ve (auqnque es muy leve)
    El dolor q sintio fue lo q la gente llama pre infarto (no existe tal cosa, es una Angina inestable, hay q considerar q el paciente por lo visto es un poco obeso y puede tener dislipidemia) q se presento ante un aumento de la demanda por parte de los musculos, como el corazon no puede bombear sangre correcamente en sentido anterogrado tampoco puede dar sangre a las coronarias, puede llegar a isquemia y luego a negrosis (IAM, necrosis isquemica)
    LA cianosis la explica la misma IC izquierda

    La duda es q el dolor puede ser por la misma incapacidad de bombear sangre y (el miocardio no tiene o2 ni nutrientes) o por una aterosclerosis q "se rompio" la placa de ateroma en las coronarias como ser y formo una trombosis...
    Espero no haberme hecho mucho lio je.....por ahi no soy tan bueno explicando cosas....soy medio duro je
  23. Avatar de josh.
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    #23
    mandale analisis para creatinkinasa, transaminasa glutamico oxalacética (got) y LDH jeje

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    #24
    Si el dolor persiste remitirlo a UCO.
    Hay que hacerle ECG y ver el ST. Si esta ascendido es un IAM, y pasaron menos de 3 hs de evolucion se puede usar fibrinoliticos y si paso mas tiempo hemodinamia (angioplastia primaria) (en realidad se demostro que antes de las 3 primeras horas la eficacia de los fibrinoliticos y hemodinamia era casi igual). Si se usa fibrinoliticos pero los criterios de reperfusion son negativos (persistencia de dolor, sumatoria de ST no disminuye mas del 50%, y ausencia de aumento de las enzimas al doble) se puede hacer hemodinamia (angioplastia de rescate).
    Si no tiene elevacion del ST (nivelado o infradesnivelado) debe dosarse CPK y CPK MB, y si pasaron mas de 6 hs troponina T, mientras debe usarse NTG para normalizar la presion y disminuye el dolor. Ademas agregar estatinas, aspirina, clopidogrel, IECA y B bloqueantes. Si es un paciente de riesgo (segun los Scores como el TIMI) puede anticoagularse con enoxaparina hasta realizar la CCG.

    En cuanto a la faringitis, por que tendria que tener relacion? Una persona con faringitis puede infartarse tambien.
  25. Avatar de VincenT
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    #25
    El caso parece ser una descompensacion de una miocardiopatia dilatada por la HTA con una placa ateromatosa complicada.

    Este paciente ya tiene signos de cronicidad en su cardiopatia ya que tiene insuficiencia de bomba derecha, antecedente de angor estable y ahora un angor inestable. El soplo sistolico en 5to espacio intercostal izquierdo y la irradiacion a linea medio axilar hablan de insuficiencia mitral, lo mas probable es que sea por fiebre reumatica, pero tambien podria ser por una miocardiopatia dilatada causada por HTA. La falta de edema agudo de pulmon descarta una insuficiencia mitral aguda.

    Primero antiagregacion, aspirina por excelencia, luego nitritos sublingual y ver si cede el dolor.

    Luego un ECG, este paciente muy probablemente tenga una rotura de placa ateromatosa por el antecedente de angor estable que cedia con el reposo y ahora este en IAM, probable ver un infra ST en ECG anteriores en ejercicio y en este momento encontrar un ST elevado.

    Las enzimas cardiacas ayudan a confirmar el Dx, aunque por la clinica del dolor, que si no cede con nitritos y tiene mas de 30' de duracion le daria NTG y lo llevaria a hemodinamia, este paciente es hipertenso asi que tambien podria hacerse tratamiento fibrinolitico pero soy partidario de hemodinamia si es que la hay y el paciente la tolera.

    ๏̯͡๏
  26. Avatar de d14gvn
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    #26
    Buenas a todos:
    Un pequeño on-topic medio alocado jejeje.

    Si presentaba malestares esa mañana, seguramente una infección bacteriana, habrá desencadenado una endocarditis?, los malestares los enmascaró con farmacos, podría ser una posibilidad, bueh, uds saben más que yo jejeje

    Saludos! :P

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