Paul

Paciente masculino 38 años.

Ingresa a la guardia, y al interrogatorio abierto expresa:

"Dr, no se que me pasa. Tengo un dolor de cabeza terrible. Además me salieron estas manchas rojas en la piel... por momentos me agarra un dolor en la panza que no lo puedo soportar, y cuando voy al baño (6 a 7 veces en el dia) el contenido es muy liquido. Ademas noto que me duelen mucho los músculos, y los ultimos días tuve 2 o 3 episodios en donde me quede sin aire."

La esposa del paciente agrega:

"Otra cosa que noto, que no se si tendra que ver o no, es que el ultimo tiempo no se acuerda donde dejo las cosas, se olvida numeros de telefono, direcciones... un dia me asuste porque no reconocio a mi primo..."



Escucho ofertas.

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Enana

ah la mierda!!!

Tiene una cosa de cada capitulo del Harrison?!?!?!

Tincho

*entra con serrucho*

Vayamos por partes...

1) La cefalea: es a la mañana o a la tarde? Se asocia con la actividad? Es incapacitante? Es pulsatil? Empieza de a poco y dura mucho tiempo, o empieza de golpe con mucho dolor y despues se pasa sola?

2) Las manchas: Pican? Descripcion de la lesion? Maculo/papula, etc, plis. Tienen alguna distribucion especial? Cuando aparecieron y como fue la secuencia de aparicion.

3) Cuando va al baño la diarrea es liquida? Tiene sangre? Mucus? Fiebre? Medile la temperatura.

4) Dolor muscular: cuando empezo? Esta todo el tiempo? Es en un lugar particular o generalizado? Tiene una posicion antalgica?

5) La disnea: fue de golpe? Que estaba haciendo cuando le agarra? Le agarra de noche? Lo despierta de noche esa sensacion de falta de aire? Tuvo tos o expectoracion?

6) Habitos sexuales? Tiene parejas multiples, usa forro? Tuvo encuentros promiscuos en el pasado?

El paciente (inspeccion): Contextura fisica? Se lo ve palido/astenico? Impresiona ansioso? Deprimido?

Signos vitales.

Impresion: Suenda infeccioso o degenerativo... me tiro mas para una infeccion. Podria ser HIV. Como que tiene de todo sin tener nada especifico.

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Paul

1) Cefalea: no responde a ningún patrón de tiempo. Indistinta de la actividad física. Refiere que "a veces es pulsátil y a veces no". Intensidad y duración erráticas.

2) Piel: no pica. Distribución y secuencia de aparición anárquica (toma MMSS, MMII y tronco)

Mejor mirala por vos mismo:


3) Diarrea: secretoria. Liquida pero sin caracteristicas disentericas, ni moco, ni pus, ni sangre. 6-7 dep/día, desde el inicio del cuadro. Refiere en interrogatorio dirigido alternar con períodos de constipación. Tº: 36.8

4) Dolor musc: desde el inicio del cuadro. Es intermitente, cede con AINEs, lo refiere en MMSS, MMII, cuello y musculatura ocular. No posición antálgica.

5) "Disnea": 3 días de evol. Súbita, en reposo y precedida de tos intensa no productiva. Diurna y nocturna. NO se despierta de noche.

6) Hábitos sexuales: Casado, monógamo, no usa preservativo. Cuando la esposa deja el box, refiere encuentro sexual hace un mes con mujer de raza negra.

Inspección: Contextura física acorde a sexo y edad. (percentilo 50) Impresiona asténico, levemente adinámico, y eutímico.

CSV: 36,8º - 110 lpm - FR: 19 vent x min. - P.I.R.R.L.


Impresión de tincho: tibio.


Cui facciamo?

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Nacho.tk

Estas cosas así medio sistémicas y con lesiones en la piel yo siempre las oriento a las reumatológicas.

Si le sumamos el cuadro digestivo podría ser tranquilamente un Crohn

Una vez los reumatólogos me dijeron "en ese caso derivenlo, porque si no le piden todos los anticuerpos habidos y por haber y después no saben que interpretar", pero por mi marchan los ANCA, FR, ANA etc

Y si el cuadro de cefalea+demencia es agudo yo quiero una imagen del marulo!!

Paul

ANCA: neg
FR: neg
ANA: neg
resto del reumatograma: todo neg.

Las alteraciones del SNC son de 1 mes de evol aprox.

Nota al pie: Se olvido donde dejo las llaves y no reconocio al primo de la jermu y ya sale neuroimagen de una?!?

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Tincho

Reumato podria ser tambien... Crohn entraria, eh. Esta en edad. Infeccioso pero sin fiebre, hmmmm, eso no cuadra del todo eso.

Esta medicado con algo, o se medico con algo en algun momento desde que empezo el cuadro?

Hacelo mear en un vasito y miramos la orina. Esta turbia? Sangre? Hace mucha espuma? Y la mandamos para hacer un sedimento.

La negra esta tiene buenas credenciales o es una muchacha por hora? Fue un solo encuentro? Si pagaba por hora, es la primera vez que anda con prostitutas? Usó forro con la negra? A la negra... la conocio aca o viajo a Africa (o a algun otro lado)?

Ganglios tiene? Palpale el abdomen (enfasis en bazo e higado) y auscultale el torax. Esclerotica y conjuntiva como estan? Algun foco motor o sensitivo?

Yo le iria haciendo un hemograma y un recuento de blancos total y diferencial aunque sea. Dependiendo de la semiologia del torax marcharia una placa de torax, frente y perfil.

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Clara26

Soy nueva en esto... estuve chusmeando otros casos, y me encantó... Así que voy a intentar participar...
Por ahí mando fruta, pero se me ocurre que puede tener alguna enfermedad que lo inmunosuprima, con una infección sobreagregada diseminada...
Yo pediría anticuerpos para HIV, indagaría si está con fármacos que lo inmunosupriman, o algún otro antecedente que pueda relacionarse (linfoma, transplante, etc.).
Y ya que estamos, podríamos hacer un raspado de las lesiones cutáneas, un análisis de materia fecal, etc. para ver si encontramos algún bicho.
También le preguntaría de dónde es, si viajó ultimamente (para ver zona endémica de microorganismos... por ejemplo, pensando en una histoplasmosis diseminada, o algo similar...).
En cuanto a los olvidos, hay que tener en cuenta que ademas de algo infeccioso sobreagregado, existe el Sindrome Demencial del Sida!!!
Habría que preguntarle desde hace cuánto viene con estos síntomas (la disnea, hace tres días, pero el resto creo que no se aclaró, no?)
Saludosssss!!!

Paul

Para Tincho:
-Crohn sin heces sanguinolentas? De temp tenemos una sola medición.
-Toma IECA x prescrición médica. No se automedica.
-Orina s/p
-Un solo encuentro. No era prostituta. No usó forro. Era una negra "local".
-Ganglios s/p. Abdomen: se palpa distendido. Cuerda cólica. Resto s/p
-Esclerótica y conjuntiva: marcada inyección conjuntival.
-Rto blancos: 14.000/mm3 N:50 L30 M4 E15 B1
-Semio torax: I: FR 19 mov. vent x min. resto s/p. Palp: s/p Perc: leve hipersonoridad en ambas playas pulm. Ausc: s/p.
-Igualmente soy bueno y sale igual: Rx Tx F y P: s/p.

Para Clara:
-Anticuerpos anti-HIV: no reactivo.
-No refiere tomar ningún farmaco inmunosupresor, ni transplantes, ni linfomas.
-Biopsia de piel: Muestra dermatitis perivascular superficial con eosinófilos compatible con rash maculopapular.
-Frescos, seriados y cultivos de MF: sin hallazgos microbiológicos.
-El paciente vive en Puerto Madryn y está de visita en Bs. As.
-La clínica del SNC tiene aprox. un mes de evolución.

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.::RodriZ::.

Apate de la HTA medicada con IECA el paciente tiene alguna otra patologia de base?
Antecedentes Qx ?
Factor hereditario de relevancia para este Caso (?)
Sobre las Mialgias que tiempo llevan, se acompañan de parestesias hipoestecias anestecia etc?
Sobre la Cefalea, se acompaña de acufenos, de fotofobia... Los olvidos estan relacionados con las cefaleas (lease , se olvida mas , despues de la cefealea)
Empezaron pidiendo re especifico, asi que vamos A por lo basico
-Hcto
-Glu
-Iono

y vemos que hay ahi

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Paul

Ahi va.

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Clara26

nada reumatológico tons??
descartamos todas las enfermedades de colágeno?

Paul

Sí, reumatograma todo negativo.

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Diphyllobothrium

Buenas! cosa rara si las hay...

· Tiene un tinte fuertemente neurológico, pero me aferro más a la sospecha de...

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martinembrio

De qué trabaja?

El lab mide Plumbemia? Marche si se puede un toxicológico (según lo que sugiera anamnesis).

No se si será... pero plomo me tienta como diagnóstico... mal... el cólico abdominal... si tiene alguno durante la consulta/internación, dale gluconato de Ca y me hacés un favor

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Mis cuotas de compromiso con la salud:

Fumadores Pasivos en NUESTRA Facultad - Propuesta. ...Si les parece bien opinen, si no también... Y al que no opine... TABLA!!!

Correcto uso del preservativo - Video, no lo lean, no lo escuchen... VEANLO!!!

Paul

Diphy:
-no es lo de tu spoiler.

Martinembrio:
-El hombre trabaja en un barco pesquero.
-perfil plúmbico: Protoporfirina total 25 ug/dL, ALA urinario 2 mg/L, plumbemia 25 ug/dL, ALA eritrocitaria: no hay reactivos en el lab.
-El cólico no responde a gluconato de Ca2+.


Nota al pie: Me va gustando el tinte "housesco" que está tomando el thread... me pareció copado el caso porq fomenta q nos matemos pensando.

Es muy MUY díficil (lo dije en el título del thread), asi que cuando necesiten pista avisen que tiro una punta.

:P

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Enana

jajaja entonces seguro que NO es ni una infeccion, ni una neoplasia ni una autoinmune...

Debe ser alguna de esas raras enfermedades que estan en los libros pero que no se sabe a ciencia cierta si existen

Tincho

Huelo huelo hematologico o infeccioso raro todavia... Hmmm.

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Clara26

Yo me tiro más por lo infeccioso...
Ya podemos pedir pista??? jajajajaja
O queres que las neuronas levanten más temperatura? jajajjaja

Tincho

Estuvo tomando suplementos dieteticos o algo con L-triptofano?

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Tincho

Proteinograma electroforetico y B2-microglobulina
LDH
Hemograma

Glucemia estaba "baja". Podria ser un Addison?

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Paul

Tibio!

Y va calentándose cada vez más...

No suplmenetos ni l-trp. Frío de nuevo.


Proteinograma: s/p.
LDH: 175 U/L
Hemograma:
Rto rojos: 4,8 millones/mm3

Hto: 40%
VSG: 55 mm/h Hb: 15 g%
Glóbulos blancos: 14.000/mm3
N: 50%
L: 30%
M: 4%
E: 15%
B: 1%
Plaquetas: 225.000/mm3

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.::RodriZ::.

Y Buen si todos piden , yo quiero
-Electromiograma
-TC de cerebro, si hay RMN prefiero la segunda.
-Como se encuentran los reflejos osteotendinosos
-Ahora bien si es algo infectologico, podria ser un Campylobacter que esta haciendo un Pseudo Guillan Barre por reaccion cruzada, explicaria tambien la lesion dermatologica por HS y el cuadro GI ... Hemocultivo tiene ? cropro dio tooodo negativo , o solo hicieron coproparasitologico ? quiero un S-S, Selenito...

mmm la verdad que, este caso me tiene o_0

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muñoz santiago

BuEnAs: paul yo lo que necesito es un poco de orden nomas xq este tipo tiene todo!! jeje

-Lo pico o lo mordio algun bicho recientemente?
-La disnea ta bien 3 dias de evolucion.antecedentes de asma?
-Me tomas la ta del tipo plis.
-Toma ieca dijiste...que diagnostico tiene hecho? toma alguna otra cosa mas..cualquiera.
-me tiras un hepatograma, ac urico,urea creatinina.
-rx abdomen pie,y dame una ecografia si podes, haber si tiene alguna cosita linda para ver jaa

desp sigo q estoy re mareado jajaj

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