muñoz santiago

Que tal gente este no es un caso clinico como siempre al estilo dr house jajaj,sino que es mas facil xq es algo que vi y queria una opinion sobre las conductas tomadas.

YO la vi este miercoles,les digo por que nombro el sabado y eso...para que tengan la idea temporal de la evolucion.

Cae una sra a la guardia de 57 años,con los antecedents pesonales de diabetes y hta,cuyo motivo de consulta es la disnea (grado 3 podriamos decir).
La sra relata que el sabado pasado concurre a la guardia de un hopital por presentar disnea y tos con escasa expectoracion,donde me relata que le hacen una rx torax frente

-presenta un infiltrado de tipo intersticial,compatible con una neumo atipica,no cardiomegalia,pero si unas pequeñas lineas de redistribucin de flujo.

y posteriormente la medican con amoxi-clavulanico y claritromicina como ya se sabe no? (creo q uno de los 2 estaba de mas,a menos q se este pensando en una diabetica descompensada...pero bueh no es la consulta)

Se presenta el miercoles a la guardia,con disnea como dije,y con la tos q estaba disminuyendo...segun me dijo...pero se la notaba en un estado medio confuso...ella no estaba en estupor,por que no llegaba a la perdida de la conciencia,pero si se la veia con mucha astenia y sueño.

Ahi nomas le realizo el fisico de respi donde no se escuchaba ningun ruido agregado,el mv conservado pero disminuido,y solo un pequeño silencio en base derecha (pero un area muy chiquita,asiq tampoco es para alarmarse),temperatura 37,5,no estaba taquipneica,fc 95,ta 130/95.

Se le realiza una placa de torax frente donde se sigue viendo el infiltrado,pero con unas leves mejorias en relacion a la placa del sabado..
pero la vieja se seguia sintiendo mal..

ahi nomas salio una rutina completa.hemograma/glucemia/urea/creatinina/funcion hepatica/ionograma/estado acido base/

Ahora lo unico que tenia la vieja era..una glucemia de 300 por que como tenia un foco por ahi se le disparo.
gases:
po2:93
pco2:40
hco3:24 meq
ph:7.40
saturando al 97 por ciento!!!! (O SEA LA VIEJA TABA MEJOR Q YO A ESA HORA DEL DIA)

con todo esto se decide su seguimiento ambulatorio y control...(pro igual la vieja estaba medio boluda)

MI PREGUNTA:yo he visto banda de hiperglucemias y realmente no creo q ese estado de somnolencia sea solo por 300 de glucosa.
o sea cuando estan en 400 tenemos tiempo de terminar de tomar el mate e ir a la heladera a buscar la insulina,y ya con 500 y 600 ahi ya si me llevo un biscochito para el camino y me pongo a armar la bomba de insulina y le metes la via para hidratarla...
USTEDES CREEN QUE POR ESA GLUCEMIA LA VIEJA PIDIESE HABER TENIDO ESE ESTADO? por ahi alguno de ustedes tuvo una experiencia similar y me cuenta,o sabe algun dato loco de algun paper perdido por el mundo jaja.
LO unico q me queda pensar es la glucemia,xq uno sabe q cada cuerpo es un mundo y no todos respondemos igual al stress,por eso les comente todo el caso clinico para q vean q la vieja estaba de 10 y ya no sabiamos de q estaba asi o si estaba actuando.
bueno espero q nos sirva a todos
saludosss

.::RodriZ::.

Una paciente con 57 años con un antecedente de diabetes, supongo de larga data, con una glucemia de 300 , no deberia ser representativa como para causar un deterioro del sensorio.
Por lo general en lo que a mi respecta, el paciente diabetico que cae con 300, ya sabe que se mando alguna cagada y te dice de una que tiene la azucar alta, palabras textuales, le haces una glucemia y pimba tenia razon.
No creo que la glucemia de 300 sea la causa de ese deterioro, pero como bien decis cada cuerpo es un mundo, le pasaron insulina a la paciente (?).
Si le pasaron, modifico ese estado ?
Con que trataba la glucemia la paciente ? , tomo la medicacion?
Por otro lado la amoxi-clavulanico tiene como efecto adverso sobre el sistema nervioso central cefaleas, agitación, insomnio, y confusión, asi que podriamos hecharle la culpa.

SaludoS

RodriZ

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muñoz santiago

A mi tampoco me parecia para deterioro del sensorio,por eso preguntaba mas q nada.No la clinica de guardia decidio que no le iba a pasar insulina,xq dijo q no era tanto y ademas podia ser como respuesta a la infeccion,pero si que a penas llegara a su casa complete el esquema con.

Dbi-(metform) te la debo los mg pero eran 2 tomas diariasglibenclamida:3 tomas diarias tmb no tengo los miligramos

Antes de venir a guardia la habia tomado pero le faltaban las de la tarde,por eso se le indico completar el esquema,control de ta y mediccion habitual y la dieta hiposodica q no puede faltar jaja.LO del amoxi no lo sabia....ponele q ahi tenemos otra explicacion.
GRAX rodriz
saludossss

Cualquier otro q tenga una opìnion...VENGA...todo suma

Patito

Aste y sueño puede ser x la infección y la medicación...pero aste y sueño no es deterioro del sensorio (yo tengo aste y noni siempre jaja) ahora bien, estaba obnubilada? sme confusional es algo distinto...una cosa es el deterioro del sensorio y otra es un estado o sme confusional...como deterioro del sensorio...a la menor duda...un examen neurológico d guardia como mínimo...y mas en una dbt e hta....y si la glu no es tan alta pero tenes la CLÍNICA....para mi primero se tendria q haber "regularizado" la glu (con medicación oral o ev o con lo q sea) para quedarse tranqui....a ver si mejora lo neurológico (en caso d q este obnu)...y si no mejora (si era deterioro de sensorio real)..pensar en acv xq tiene todas las fichas para hacer uno.

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Tincho

Tal cual... por ahi fue "ojo clinico" lo de deterioro del sensorio, pero astenia y sueño... yo tengo astenia y sueño cualquier dia despues de las 3 de la tarde pero estoy sano. Estaba obnubilada o estuporosa? Movio un glasgow? Orientada?

En todo caso, un deterioro del sensorio en un diabetico... estaria indicado investigar un poco las carotidas por posible estenosis?

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muñoz santiago

Lucida estaba,con su orientacion alopsiquica y autopsiquica.
Para un acv,no tenia ningun foco (grande no?) y la ta era 130/95 ...no se si con tan baja ta puede hacer uno...por ahi con ruptura de aneurisma..pero es mas de pendejos eso.

No llegaba a un estupor.....pero si te podria poner un obnubilada q era loq me llamaba la atencion..por eso dudaba de donde salia.

Yo tmb patito le hubiese corregido la glucemia,pero como habia una lista de gente interminable y estaban los 14 boxes llenos habia q ir sacando gente, y si la clinica lo saco la vdd que yo le pongo las fichas de q no va a pasar nada por que es bastante buena.

y si tincho seria buena un estudio por angiografia o un doppler de las carotidas,no vendria mal.
asi que para la proxima veria la posibilidad de corregir la glucemia y fijarme..
saludossss

.::RodriZ::.

La Paciente podria haber hecho una AIT que producia el estado de obnubilacion sin nesecidad de hacer un foco completo...

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Tincho

El ACV puede ser isquemico, tiene equivalente coronario (diabetes) asique podria tener algo chiquito, o deterioro general por multiples lesiones silentes.

Le hicieron un ECG? Me acabo de acordar recien cuando relei angina estable del angor silente, y que en pacientes con potencial compromiso de la algesia (diabeticos y añosos) el deterioro del sensorio es un equivalente de angina. Habria que pensar por ahi que esta con un episodio isquemico miocardico.

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muñoz santiago

Es buena! me gusta.

Tmb lo del isquemico es buena...pero sin un foco...NI de pedos lo suben a hacer una tomo.
Lo 2do es rebuscado pero tampoco se descarta,pero como en guardia no hay ecg
(eramos taaaan pobres como decia olmedo jajaja)
Lo tenes q subir a uco de guardia....y con un pulso regular y la ta en ese estado.
muy dificilmemente te lo hagan el ecg.
pero es bueno como para tenerlo en cuanta y mas por ser dbt (q puede ser dislipemica tranquilaaamente) y hta desde hace 2 años.
era medio jugado pero por ahi tirar un par de enzimas cardiacas y ver onda.
saludossss

Tincho

Un infarto o una angina inestable pueden cursar con TA y pulso normal en cualquier persona, mas aun diabetico... o sea, si ya tiene disfuncion sensitiva, puede tener disfucion autonomica.

El paciente diabetico, desde el punto de vista cardiovascular, es un paciente que se lo considera de alto riesgo como si ya hubiese tenido un infarto aunque nunca haya tenido un evento vascular. La diabetes sola como factor de riesgo lo hace un equivalente coronario.

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Patito

Opino idem...un ecg como mínimo...tiene todas las fichas un dbt e hta...se puso linda la discu...me encanta cardio jajaja

Ahora bien...planteamos q hacer....tenes un paciente obnubilado...
lo dejas ir? le corregis la glu?
Posibles dx:
Descompensación dbt (glu y foco pulmonar)
AIT/acv

Sigamos el caso q esta bueno!!!!

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muñoz santiago

Si yo te entiendo, pero la sra lo que tenia era un estado de obnubilacion,mas un pulso regular,mas una ta dentro de rangos que un hta medicado maneja bien,que se yo.....seria una presentacion no tipica de un iam o angina (por que otro sintoma no habia mas que eso); o sea seria como dijiste peligroso por ser alguien q tiene comprometida la algesia,que este deterioro es equivalente a angina...y ahi me pones en duda.

En las condiciones de mi guardia:
TAC:algo grave negro para taquearla,sino olvidate jajaja
ecg:hay q llevarla a uco (casi con el diagnostico)jaja

Yo le corrijo la glucemia y veo como evoluciona,ahi nomas 2 o 3 ui de cristalina y la dejo en observacion.(no la interno eh?) queda abajo con control de glucemia y signos vitales.
Para mi descompensa por el foco que tenia y como bien sabemos somnolencia es un sintoma de hiperglucemia.
No acv,no tia hasta ver como evoluciona

nota:la vieja estaba 15 en 15 pero media obnubilada

Tincho

El Harrison dice que la "alteracion de la conciencia" en ciertos pacientes (añosos y diabeticos) es "equivalente de isquemia" como para estar alerta. Dejarla ir sin hacerle un ECG al menos... yo creo que aca hubo un error, tuviera o no una situacion de isquemia.

Me parece terrible que en esa guardia sea "complicado" conseguir un ECG. Donde yo hago parece Kosovo, pero le hacemos hasta a las epigastralgias y disneas en pacientes con factores de riesgo... Yo mientras la observo, le haria un par de ECGs y un juego de enzimas aunque sea.

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Patito

Pienso igual q Tincho.....si para hacer un ecg tiene q subir a uco es grave eso...una tirita en guardia es básico...

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muñoz santiago

Estoy mas q ade acuerdo con los 2...un ecg es como un vaso de agua...no se le niega a nadie..
Pero bueh....se ve que el presupuesto en salud no alcanza para una maquina q solo sale 2 lucas.

Patito

Santiago en donde estas haciendo guardias? me sale la chusma d adentro ajajaja

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Tincho

Al menos para evitarla si empiezo con dolor de pecho.

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muñoz santiago

En el eva peron de San martin.
si es interzonal de agudos si te fijas jajaja o sea q cae media humanidad,vienen los tours de salud de paraguay tambien,donde bajan todos juntos de micros (te lo juro) y llegan aca.Ah otras provincias tmb vienen,pero eso es mas de quirurgicas.

Tal cual evitenla por que tienen minimo 4 hs de espera.jajjaj
Y si tenes un angor tincho,salimos afuera y vemos con una pequeña anamnesis de donde viene el dolor,contro de ta,pulso,ver si se manifiesta con sindromes autonomicos,y si esta muy viejito o deteriorado o cianotico.
Y SINO ESPERAS jajajajaj

como decia gasalla...ATRAS ...ATRAAASSSSS

Patito

Jajajajaja claro Tincho...si t duele el pecho abstenerse jajajaja yo vivo a 8 cuadras del Evita d Lanús....y la guardia d ahi es lo mas grande q hay...tienen unidad de dolor precordial en guardia!!! q grandes!!!!
Igual....yo t puedo contar anécdota de un sanatorio d la Trini....en el cual atendieron a mi vieja x una precordalgia y el q la atendió deberia ser un resi q le hacia preguntas desde la puerta con un miedo terrible y no sabia hacer un electro....no se si me quedo con el hospi d Santiago q x lo menos no tiene equipo pero le ponen toda las ganas jaja

Me imagino a Santiago vestido d Gasalla....muy bizarro ajajajajaja

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Tincho

Yo me lo imagine disfrazado como la maestra... xD

El tema es conjugar minimas ganas + un poco de pericia + ECG + una CK aunque sea! ... Creo que me voy a comprar mi ECG y una ampolla de estreptokinasa y me la paso en mi casa. Mas seguro.

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Patito

Jajajajajajaja pero Tincho....si pedis pedi bien.....ponete hemodinamia en casa y listo...viste como es la discu hoy en dia....jajajajaja

Satiago pasaste x la mente d varios al decir lo d Gasalla....lo tuyo es el rolplayer...se dice asi? jajajajaja

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muñoz santiago

Si patito yo tmb conozco el evita de lanus y se me cayo la baba cuando vi esa guardia jajajaja.Bueno el hospi de sanma es asi (igualito) pero con gente que mete muuucho la mano en la lata.
Por eso si hay viento a favor tenemos bajalenguas, sino las bajas con la jeringa de 10 (la de insulina viste?) q es chiquita asi no le molesta al paciente jajja y una caja de guantes por turno...no pidas mas y si pedis...tenes q usar los esteriles y es una picardia...
y bueh con este panorama, es logico q no halla ecg.

Cheeee como me desvirtuaron jajaja no no me tengo q vestir de maestra eh? jajaja
(por que ahora tenemos puerta en la guardia,antes estaba rota... ) entoncs les cerras la puerta a la gente y la vas llamando de a uno jajaja

Sino si!! antes era a los gritos con los chicos de enfermeria ATRAS y se armaba el chachengue,volaban yesos,soluciones fisiologicas,fuego,sangre y toma de rehenes....y a los 15 minutos aparecia castells con la coriente clasista y combativa JAJAJAJAJA

PedroColla

Llamado a ser el que opina sin que se lo pidan... y en un gran esfuerzo por sumarme a algun thread de clinica...

Totalmente de acuerdo: DBT (neuropatia periferica + paciente panvascular) hay que atajarse de todo.

Alteraciones neurologicas en DBT:
Labo (citologico, glucemia, uremia, creatinina, ELECTROLITOS, gases arteriales y pH), ECG (no se discute: cantidad de DBT que vienen porque le cayo mal la comida y se van con IAM, clopidogrel y SK/TPA)

Dos Observaciones: (basadas en mi humilde opinion jejeje)
1) faltaron electrolitos
2) El ECG (y correlacion con electrolitos)

Saludos
(como me gustaria llegar a un thread antes de que empiezen las rondas de chistes y el caso decaiga jajajja)

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"Please accept my resignation. I don't care to belong to any club that will have me as a member." - Groucho Marx

muñoz santiago

hola pedro! pasate antes por aca..seguro hay algo para chusmear y tirar chistes jaja

todo el labo q pediste era normal incluyendo los electrolitos.(no tenia ni leucocitosis...hurra! por el amoxi y la claritro jajaj)

Ecg:me hicieron pensar bastante y concuerdo...yo como no lo tengo a mano estoy como medio encasillado q