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Caso Clínico del Doc Fico #7: Anemia y masas en falganges

Caso Clínico del Doc Fico #7: Anemia y masas en falganges

  1. Médico Clínico
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    #1

    Caso Clínico del Doc Fico #7: Anemia y masas en falganges

    Caso Clínico del Doc Fico #7: Anemia y masas en falanges

    59 años.

    Antecedentes patológicos personales:

    Enfermedades: Anemia, sin un diagnóstico determinado, desde hace 14 años, que ha requerido transfusiones en múltiples ocasiones.

    Enfermedad actual:
    Acude a consulta externa de Medicina Interna, porque presenta disnea tanto en reposo como en esfuerzo, siendo esta última la más importante, además su hija refiere que la paciente tiene una "compulsión" por ingerir sustancias no nutritivas, como hielo e incluso tierra en ocasiones.

    Exploración física:
    Signos vitales estables salvo discreta taquicardia de 112 lpm. Palidez generalizada. Masas duras en pulpejos de falanges distales de varios dedos de ambas manos.

    Rx PA de manos:

    Editado por Doc Fico en 12-Sep-2012 a las 08:12 PM
  2. Médico Clínico
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    #2
    *edit*

    "masas en falanges"

  3. DFU
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    #3
    Buenas noches. Creo que ante el síntoma predominante que es la disnea, después del exámen general que se presenta hay que hacer una evaluación cardiológica: buscar edema en zonas declive, auscultación, Rx torax Frente, ECG, antecentes de enfermedad actual. La "pica" se presenta en general en pacientes con anemia ferropénica.
    Resto del exámen físico: abdomen y pelvis (sobre todo antecendetes hemorrágicos: metrorragia, materia fecal oscura o con sangre evidente etc), osteoarticular (dolores articulares, mialgias), otras lesiones en piel (me interesa fotosensibilidad, eritemas, telangiectasias, retraimientos/engrosamientos cutáneos, cambios en la coloración de los dedos etc)
    Solicitaría hemograma completo, recuento de reticulocitos, frotis de sangre, glucemia, urea, creatinina, eritrosedimentación, ionograma, Calcemia, fosfatemia, hepatograma, coagulograma, LDH, ferritina, saturación de transferrina, grupo y factor orina completa.

    Sospechas diagnósticas:
    Anemia
    Insuficiencia cardíaca
    Colagenopatía
  4. Los siguientes usuarios agradecen a DFU por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (14-Sep-2012)

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    #4
    DFU, me parece que la disnea viene mas por el lado de la anemia que por el lado de la insuficiencia cardiaca, igual estaria bueno ver una placa de tx para ver si hay congestion. Me voy a poner a estudiar.
    Arranquemos con el tipo de anemia.

    Saludos!
  6. Los siguientes usuarios agradecen a El_Tony por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (14-Sep-2012)

  7. DFU
    Médico (no especialista)
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    #5
    El_Tony, probablemente la disnea sea a causa de la anemia, pero por la descripción, no lo descartaría ya que es el motivo de consulta.
  8. Los siguientes usuarios agradecen a DFU por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (14-Sep-2012)

  9. Médico Clínico
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    #6
    Muy buena apreciación general, en efecto, a la disnea no se la debería directamente atribuír a la anemia sin descartar otras posibles etiologías, pero estoy de acuerdo con Tony en que, ante la duda, la disnea podría cuadrar dentro de un síndrome anémico, por lo que convendría estudiarla dentro del mismo.

    Si bien lo más interesante del caso son las calcificaciones que se aprecian en la Rx, me parece bien que comecemos el análisis por el lado de la anemia, dado que es un problema muy frecuente en la práctica clínica, y también muy frecuentemente mal estudiado y manejado, así que comencemos!

    La paciente vive a 3000 metros sobre el nivel del mar, y presenta una Hemoglobina de 8 gr/dL.

    La pregunta sería: Este valor implica anemia en ella? Y si es así, que tan severa?

    Y en segunda instancia, que preferirían que les de ahora, los índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM) o el contaje de reticulocitos? Justifiquen su respuesta.
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    #7
    Doc, una persona que viva a esa altura deberia haber desarrollado una poliglobulia fisiologica por la menor concentracion de o2, lo que me lleva a pensar que su cuadro de 8 de hb es aun mas grave. No creo que sea arregenerativa, con lo cual no precisariamos los reticulocitos, pero si me suena mas a alguna de trastornos cronicos... tire valores hematimetricos doc!
  11. Los siguientes usuarios agradecen a El_Tony por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (15-Sep-2012)

  12. DFU
    Médico (no especialista)
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    #8
    Concuerdo con El_Tony. La Hb es muy baja para una persona que vive a esa altura y por lo tanto es un cuadro grave en esta paciente, de hecho, tiene clínica importante.
    Por el lado de los estudios, también concuerdo con primero tener los datos hematimétrico, ya que permite orientar la causa de la anemia. Además de ser carencial, los reticulocitos van a estar bajos (este dato me interesa más luego de una semana de aporte de Fe, en el caso de que sea una anemia ferropénica)
  13. Los siguientes usuarios agradecen a DFU por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (15-Sep-2012)

  14. Médico Clínico
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    #9
    DFU y Tony: En efecto, una anemia con 8 gr/dl de Hb es muy grave, en especial a esta altura. Por otra parte, si bien es cierto que la presunción sobre la etiología de la anemia puede orientar hacia una anemia inflamatoria (el término de "anemia de enfermedad crónica" está en desuso ya), existen circunstancias en que a la misma se puede asociar una hemólisis o hemorragias subclínicas que llevan a que sea arregenerativa. Personalmente, y en base a los algoritmos diagnósticos, debo decirles que en general es preferible solicitar la determinación de reticulocitos previo a los índices hematimétricos, así que respetando su solicitud, voy a darles todos esos valores.

    Reticulocitos: 6 %

    Volumen corpuscular medio: 92 fl
    Hemoglobina corpuscular media: 32 pg
    Concentración de hemoglobina corpuscular media: 32 %

    Que me dicen?
  15. Avatar de ZeKKi
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    #10
    ¿Hemocromatosis yatrogénica secundaria a las multiples transfusiones y su anemia?

    ¿Habrá hecho algún hepatograma con bilirrubinemia por casualidad? ¿La ferremia como anda?


    Para mi que el antecedente de anemia y multiples transfusiones es sugestivo a una sobrecarga férrica. Y la radiografía orienta a un deposito de algún material radiopaco, y el hierro es muy radioopaco.



    Después podríamos pedir otras cosas como función endócrina, no me acuerdo si es hombre o mujer, si es hombre podríamos buscar hipogonadismo. También podriamos buscar otras manifestaciones a nivel articular.

    See one, Do one, Teach one.
  16. Los siguientes usuarios agradecen a ZeKKi por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (16-Sep-2012)

  17. Avatar de Dr. 90210
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    #11
    ES ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES !!! :d
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    Doc Fico (16-Sep-2012)

  19. Médico Clínico
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    #12
    ZeKKi: No se trata de una hemosiderosis o hemocromatosis, la bilirrubina está en límites normales-altos, y la ferremia algo disminuída.

    Dr. 90210: No hay datos que aporten hacia una alteración falciforme de los hematíes.

    Vamos, qué me dicen de los valores que les dí el anterior post?
  20. 17
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    #13
    Estando los indices hematimetricos normales, y los reticulocitos en 6% nos indica que una gran hematopoyesis y que esa hematopoyesis es eficaz, dado los gr que se estan fabricando.

    La anemia solo puede explicarse entoncs por una falta de hematies. Las causas de falta de hematies son, o bien una hemorragia o bien hemolisis. Me cuesta mucho imaginarme una hemorragia cronica que no tenga alterado los indices hematimetricos, y supongo que si fuera aguda nos habriamos enterado. Nos queda entonces la hemolisis.
    Doc, que valores tenemos de bilirubina?

    gracias!
  21. Los siguientes usuarios agradecen a El_Tony por haber posteado información muy útil:

    Doc Fico (17-Sep-2012)

  22. Médico Residente de Medicina Familiar
    Avatar de Lafran
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    #14
    ¿Cuál es el hematocrito? ¿O esos reticulocitos ya están corregidos?

    Estoy de acuerdo con lo que dice tony, pero aún así pediría sangre oculta en orina y materia fecal.

    Del examen físico, ¿hay hepato-esplenomegalia, signos de ictericia, adenopatías?
    ¿Tuvo fenómeno de Raynaud? ¿Nota algo raro, dolor, cianosis, al exponer la mano al frío?

    En cuanto a la parte hemolítica, que parece la mas probable pero no necesariamente la única, la idea sería saber si es coombs positiva o no, para ver si cuadra dentro de las autoinmunes. El frotis tiraría datos interesantes para saber si es por déficits estructurales/enzimáticos, algo que se me hace raro que arranque a esta edad pero bueno, ¿porque no?

    Por último, pregunto si esto podría ser la manifestación de una tiroiditis, pero todavía no pido hormonas tiroideas porque es solo una vaga idea.

    Éxitos
  23. Los siguiente/s 3 mancianos agradecen a Lafran por este mensaje de gran utilidad:

    Azigfried (24-Sep-2012), Doc Fico (17-Sep-2012), El_Tony (16-Sep-2012)

  24. Médico Clínico
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    #15
    Tony, si bien es cierto, la primera impresión sobre el contaje de reticulocitos es que la anemia es regenerativa, algo muy importante que Lafran menciona es que este valor no está necesariamente "corregido". Y en efecto, cuando a uno le dan un valor de reticulocitos, es imprescindible determinar el Indice de Producción Reticulocitaria (IPR); en mi blog hay tres videos que explican este punto con detalle, por si te interesa. Luego de hacerlo me dirás si la anemia es o no regenerativa.

    - El valor de bilirrubina está ligeramente elevado, a expensas de la fracción indirecta.
    - No tiene historia de Raynaud.
    - No está ictérica
    - No hay organomegalias
    - El frotis de sangre periférica es normal

    Sigamos!
  25. Avatar de Nico_Silvac
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    #16
    Hola Doc! Me sumo a la resolución del caso! ¿Cuál es el valor del hematocrito? ¿La paciente refirió pérdida de peso, astenia, adinamia, fiebre o algun otro malestar?
  26. Médico Clínico
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    #17
    Hola!

    La paciente tiene al momento un hematocrito de 22%, qué me dicen ahora de sus reticulocitos?

    Y si, en efecto, la paciente tiene síntomas constitucionales, pero no gran pérdida de peso.

    Saludos!
  27. Médico (no especialista)
    Avatar de .: CeL :.
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    #18
    Placa de tórax???? digo, por la disnea... esta muy bien lo que dijeron de la anemia pero yo creo que la pediría tb.

    Tal vez me estoy yendo un poco al pasto pero podría ser una calcinosis por un sme paraneoplásico y la paciente podría presentar disnea por algún tumor.

    "Vivir solo cuesta vida"
  28. Médico Clínico
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    #19
    Definitivo! Es una muy buena presunción! La Rx de tórax es normal, y la disnea se atribuyó en especial al síndrome anémico. Sin embargo la calcinosis siempre debe hacer pensar en otras posibilidades como las que mencionas.
  29. Médico (no especialista)
    Avatar de .: CeL :.
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    #20
    Bueno… si vamos encaminados hablemos un poco de hipercalcemia….
    El 90% de las hipercalcemias son producidas por hiperparatiroidismo 1º o por tumores.

    La hipercalcemia tumoral puede tener 3 orígenes:

    - Hipercalcemia tumoral humoral: las células tumorales secretan un péptido relacionado con la PTH que activa los osteoclastos. Genera hipercalcemias muy elevadas. Carcinoma epidermoide de pulmón, esófago, ano, riñón, vejiga, ovario, cabeza y cuello.
    - Hipercalcemia por metástasis osteolíticas: se da cuando hay muchas metástasis. Los más frecuentes son tumores de mama, pulmón y próstata.
    - Relacionado a enfermedades oncohematológicas: mieloma múltiple, linfomas H y no H, por liberación de citoquinas que activan osteoclastos.

    Ahora, volviendo al caso clínico, la paciente creo yo, no tiene síntomas que nos den idea de la localización del posible tumor por lo que yo le daría más bolilla al interrogatorio…
    Si fuma o fumó, de qué trabajó, si toma alcohol, si se hizo controles ginecológicos, si se hizo mamografías y examen mamario, si tiene alguna lesión en piel o lunares sugestivos de melanoma, si tuvo hijos, si tiene antecedentes personales y familiares de importancia, si se estudió el colon, si se estudió la tiroides, antecedentes de dolores óseos o fracturas patológicas… etc…

    Yo en primera instancia descartaría ca de mama (por la edad, la escasa pérdida de peso, etc), después ca de ovario, colon y renal.
    Le haría un examen mamario, una mamo, un examen de orina (la hematuria es muy sugestiva de ca renal y de vejiga y puede pasar desapercibida)…. Le estudiaría los ovarios, el útero y el colon.

    Podría ser un tumor de Krukenberg! (metástasis en ovario proveniente de tumor del tracto GI)
    Me fui al pasto de nuevo pero buen…. Espero que sirva de algo.

    "Vivir solo cuesta vida"
  30. 2
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    #21
    Comenzando por estudiar la anemia se describe una anemia normocitica normocromia la cual a pesar de tener unos reticulocitos en 6% al calcular en Indice de Produccion de Reticulocitos (IPR) nos da un valor totalmente diferente de 1,36% por lo que considerariamos que podriamos clasificar esta anemia como no regenerativa
  31. Avatar de Krasel86
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    #22
    Buenas... me sumo al caso que está muy interesante!

    Me sitúo en el contexto de una paciente de 59 años con anemia sin caracterizar desde hace 14 años; si bien es cierto que a esta edad se puede pensar en algo maligno, siguiendo un criterio unicista y pensando en que su enfermedad actual se relaciona con su anemia de larga data, no me parece que un cáncer evolucione tan lentamente. Asimismo me parece improbable atribuir su anemia a un sangrado, ya que se me hace difícil creer que una persona sangre durante 14 años, más cuando la ferremia es normal y la anemia es normocítica y normocrómica.
    Su anemia podría ser atribuible a un proceso inflamatorio crónico. La paciente tenía 45 años cuando comenzó su anemia, si bien no es una mujer tan joven, me parece que la patología autoinmune es algo que deberíamos considerar.
    La disnea podría ser consecuencia de su anemia, pero una vez más recalco que esta paciente vive anémica hace 14 años, pero ahora se presenta con un cuadro de disnea que de hecho es el motivo de consulta. O sea que puede existir algún factor que esté superando la reserva funcional de esta paciente que se sobreagregó a su anemia (como podría ser una simple infección urinaria o algo más severo), o también podría ser la evolución de un proceso crónico.
    Me parece probable que ese depósito sea calcio, en cuyo caso estaríamos en presencia de una calcinosis. Cuando veo las falanges con esa calcinosis pienso en otros órganos que podrían estar afectados con un depósito similar.

    En este punto me parece importante ahondar más en la anamnesis de la paciente. Las preguntas que jerarquizaría son:
    - Antecedentes heredofamiliares de enfermedades autoinmunes: Colagenopatías, tiroiditis, etc.
    - Fármacos que consume habitualmente
    - Artritis/artralgias, fotosensibilidad, cambios cutáneos, aftas
    - Alteraciones digestivas, disfagia
    - Fiebre y otros síntomas constitucionales (astenia y adinamia son difíciles de evaluar debido a la anemia severa).

    En el examen físico examinaría atentamente el sistema tegumentario en busca de otros sitios de calcinosis, como los pabellones auriculares. Le miraría especialmente las manos buscando signos de endurecimiento y retracción de la piel, temperatura de los dedos, estado de las uñas y de las articulaciones falángicas. Me interesaría conocer la auscultación pulmonar y cardíaca de esta paciente, así como el examen abdominal y neurológico... bueno, en definitiva un examen físico completo!

    Como estudios complementarios iniciales solicito:
    *Rx tórax frente y perfil---> Ya la informaron normal
    *Orina completa
    *ECG
    *Laboratorio
    - Hemograma completo con plaquetas
    - Gasometría arterial
    - Urea y Creatinina
    - Glucemia
    - ESD
    - Coagulograma
    - TSH
    - LDH
    - Hepatograma: GOT, GPT, BT, BD, FAL
    - Calcemia

    Eso se me ocurre por ahora... perdón si fue muy largo el post.

    Salu2!
  32. Los siguiente/s 3 mancianos agradecen a Krasel86 por este mensaje de gran utilidad:

    Ale- (01-Jun-2013), Damián_Colomb (06-Jan-2013), Lafran (30-Nov-2012)

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