Mancia

Residencias Médicas en Argentina

Residencias Médicas en el Mundo

Diario de la Salud

Materias Basicas de Salud

Materias Clínicas

México

Universidades

Hospitales

Carreras de la Salud

Tecnicaturas

Clasificados & Insumos

Trabajo

Café Mancia

Foro/ Materias Clínicas/ Casos clínicos/

Caso clínico Nº 1 de www.clinica-unr.com.ar

Caso clínico Nº 1 de www.clinica-unr.com.ar

  1. Avatar de gabote
    258
    Posts
    8
    Agradecimientos
    recibidos
    #1

    Caso clínico Nº 1 de www.clinica-unr.com.ar

    Mancianos:
    Aquí comienzo mi participación en esta sección del foro, compartiendo con ustedes un caso clínico extraído de Ctedra de Clnica Mdica - Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Nacional de Rosario
    Les dejo el primer caso de los que voy a ir subiendo, y necesito que me contesten solo unas simples preguntas:
    1- ¿Cuál es la enfermedad de base de nuestro paciente?
    2- ¿Puede las lesiones de miembros inferiores que presentaba un epifenómeno de la enfermedad actual?
    3- ¿Cuál es la causa de muerte?

    Les dejo todos los datos, aunque se haga largo. Si lo prefieren, puedo ir subiendo el próximo de a partes.
    ¡Disfruten!



    Fecha de ingreso
    : 02/05/06

    Motivo de consulta: dolor abdominal, ictericia y disnea.

    Enfermedad actual:
    Comienza 5 días previo a la consulta con ictericia generalizada, dolor abdominal continuo de intensidad moderada, localizado predominantemente en hipocondrio derecho asociado a distensión abdominal.
    Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad generalizada y astenia, disfonía, odinofagia y tos seca persistente.
    El día previo agrega disnea progresiva que se hace de reposo.

    Antecedentes:

    • En marzo de 2006 comienza estudio de forma ambulatoria por el servicio de Dermatología por dermatosis en ambos miembros inferiores de un año de evolución descriptas en la historia clínica como lesiones costrosas con gran eccema y algunas vesículas en la periferia que evoluciona con exacerbaciones y remisiones espontáneas.

    Se realiza una biopsia de piel de dichas lesiones que informa: Infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y eosinófilos en menor proporción perivascular de vasos superficiales y profundos con compromiso de anexos cutáneos. El proceso se extiende en algunas áreas al intersticio donde además se hallan mastocitos. Las características morfológicas corresponden a un patrón de reacción tipo granuloma de Churg Strauss.
    Comienza tratamiento con prednisona 40 mg/día con leve mejoría de las lesiones pero sin remisión completa.

    • Herpes zoster torácico en mayo del 2006 para el cual realizó tratamiento con aciclovir.
    • Etilismo 40 g/día, desde los 20 años.
    • Tabaco: 5 paquetes/año.



    Examen físico:
    · Impresión general: vigil, globalmente orientado, en decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo.
    · Signos vitales:

    • Presión arterial: 120/70 mmHg
    • Frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto
    • Frecuencia respiratoria: 36 ciclos/minuto
    • Temperatura: 37°C


    · Cabeza y cuello: Conjuntivas congestivas, escleras ictéricas; piezas dentarias incompletas y otras en mal estado. Orofaringe muy congestiva, con puntillado petequial en paladar. Se palpan adenopatías duro elásticas dolorosas móviles (1 x 1 cm.) submaxilares, submandibulares y axilares bilaterales.

    · Tórax: lesiones maculares eritematosas de bordes netos en dorso de 6 x 5 cm. Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal superficial. Matidez en base izquierda. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados. Aparato cardiovascular: Ruídos hiperfonéticos; sin R3 ni R4, ni soplo.

    · Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Tenso, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho. Matidez desplazable. Hepatomegalia a 7 cm del reborde costal derecho, esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos presentes.

    · Miembros: Trofismo disminuido, temperatura aumentada. Lesiones maculares eritematosas con edema duro en ambos miembros inferiores. Ampollas en dorso de pie izquierdo. Se palpa adenopatía inguinal izquierda 2 x 3 cm. y derecha 1 x 2 cm..


    Estudios complementarios:

    Laboratorio general


    02/05 03/05 04/05 05/05 06/05 07/05
    Hematocrito (%) 40 33,3 36,7 32 22
    Hemoglobina (g/dl) 13,5 11,4 12,5 11,1 7,3
    Leucocitos (mm3) 1.100 1.170 1.410 1.700 2.810
    Plaquetas (mm3) 21.000 7.000 18.000 14.000 97.000
    Glucemia (mg/dl) 89 120 53 54 56 22
    Tiempo de protrombina (seg) 28,3 34 23
    Tasa de Protrombina (%) 25 20 34
    KPPT(segundos) 59 54 43
    Eritrosedimentación (mm en 1°hora) 2
    Uremia (mg/dl) 95 97 106 163 229
    Creatininemia (mg/dl) 1,5 1,48 1,72 3,17 4,35
    Proteínas totales (g/dl) 4,8 4,10
    Albúmina (g/dl) 2,3 2,2
    TGO (UI/l) 351 358 364 431 531
    TGP (UI/l) 703 494 444 338 347
    Fosfatasa alcalina (UI/l) 1651 1797 1410 1404
    Láctico deshidrogenasa (U/l) 3078 3205
    G-GT (UI/l) 292 300 305
    Colinesterasa (UI/I) 3605 2783
    Bilirrubina Total (mg/dl) 19,15 19,94 22,46 20,01
    Bilirrubina Dir. (mg/dl) 14,74 15,58 16,86 17,71
    Bilirrubina Indir. (mg/dl) 4,41 4,36 5,6 2,3
    Natremia (mEq/l) 129 125 126 128 125 122
    Potasemia (mEq/l) 4,10 5,04 4,92 5,14 6 8,6


    Abrir tabla valores normales

    Estado acido-base FiO2 21%
    (02/05/06)
    - pH: 7,35
    - pCO2: 24,7 mmHg
    - pO2: 62,2 mmHg
    - Exceso de bases: -10,2 mmol/l
    - HCO3 st: 16,2 mmol/l
    - HCO3 R: 13,3 mmol/l
    - % saturación: 89,3%

    Estado acido-base FiO2 28% (05/05/06)
    - pH: 7,27
    - pCO2: 27 mmHg
    - pO2: 67 mmHg
    - Exceso de bases: -12 mmol/l
    - HCO3 st: 14 mmol/l
    - HCO3 R: 12 mmol/l
    - % saturación: 89 %

    Estado acido-base FiO2 50%
    (06/05/06)
    - pH: 6,8
    - pCO2: 24 mmHg
    - pO2: 93 mmHg
    - Exceso de bases: -29 mmol/l
    - HCO3 st: 5 mmol/l
    - HCO3 R: 4 mmol/l
    - % saturación: 86 %

    Orina completa (02/05/06):

    - Aspecto: turbio.
    - Color: naranja.
    - pH: 5
    - Densidad: 1030
    - Proteínas: 1,58 g/I
    - Glucosa: no contiene
    - Cuerpos cetónicos: no contiene
    - Pigmentos biliares: +++
    - Urobilinas: normal
    - Hemoglobina: ++

    Sedimento:
    - Hematíes: abundantes
    - Leucocitos: escasos
    - Células epiteliales: escasas
    - Piocitos: no contiene
    - Cilindros: 1/ 1-2 campos.

    Análisis cito-físico-químico de líquido pleural (02/05/06)
    Glucosa: 1,12g/I.
    Proteínas: 20 g/I.
    Albúmina: 7 g/I.
    Colesterol total: 15 mg/dl.
    Triglicéridos: 27 mg/dl.
    Colinesterasa: 15 UI/I.
    Amilasa: 34UI/I.
    LDH: 1354 UI/I.
    pH: 7,41
    Reacción de Rivalta: negativo.
    Recuento de elementos: 800 /mm3. Predominio de PMN.

    Análisis cito-físico-químico de líquido ascítico (03/05/06)
    Glucosa: 0,93 g/I.
    Proteínas: 19 g/I.
    Albúmina: 0 g/I.
    Colesterol total: 25 mg/dl.
    Triglicéridos: 72 mg/dl.
    Colinesterasa: 1115 UI/I
    Amilasa: 16 UI/I.
    LDH: 1151 UI/I.
    Bilirrubina Total: 6,68 mg/dl.
    Bilirrubina Directa: 5,56 mg/dl.
    Bilirrubina Indirecta: 1,06 mg/dl
    Reacción de Rivalta: ++++
    Recuento de elementos: 98 /mm3.
    Gradiente seroascítico de albúmina (GASA): 2,2

    Extendido de sangre periférica (03/05/06)
    - Microhematocrito: 39%
    - Leucocitos: 1.200 /mm3 (Neutrófilos en cayado 10%; Neutrófilos segmentados 44%; Linfocitos 22%; Monocitos 24%). (normocromía - nomocitosis)
    - Plaquetas: 140.000 /mm3 (macroplaquetas)

    Punción Biopsia de Medula Osea (03/05/06)
    Hiperplasia de la serie eritroide, con 11% de células atípicas (por medulograma). Megacariocitos presentes formadores de plaquetas.

    Laboratorio inmunológico:
    - FAN negativo
    - Fracciones del complemento: normal
    - p-ANCA: negativo
    - Factor reumatoideo: reactivo 1/40
    - VDRL: no reactivo

    Estudios serológicos:
    Test de mononucleosis infecciosa (Monotest): no reactivo.
    Ac totales anti T. gondi: reactiva 1/8.
    Anti-VIH, Anti-VHC, Ag S HB: negativo.

    Estudios microbiológicos
    Urocultivo: negativo
    Hemocultivos (dos de dos): Pseudomona auriginosa sensible a ceftazidima, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, amikacina, piperacilina, imipenem.
    Cultivo de líquido pleural y ascítico: negativo

    Radiografía tórax frente (02/05/06): Derrame pleural izquierdo leve. Ténue infiltrado intersticial bilateral.

    Electrocardiograma: taquicardia sinusal; resto sin alteraciones

    Ecografía abdominal (02/05/06):
    Hígado: Aumentado de tamaño. Parénquima difusamente heterogéneo, desatacándose en segmento VI, imagen nodular hipoecogénica de 18 mm. aproximadamente, y en segmento III imagen de similares características de 14 mm.
    Vesícula: colapsada.
    Vía biliar y páncreas: sin particularidades.
    Bazo: aumentado de tamaño.
    Se observa líquido libre en cavidad peritoneal de moderada magnitud.

    TAC de tórax, abdomen y pelvis sin contraste EV (05/05/06).
    1. Infiltración parenquimatosa pulmonar bilateral a predominio central y lóbulos superiores, con áreas de opacificación en vidrio esmerilado y engrosamiento de los septos inter e intralobulillares a predominio central asociado a derrame pleural bilateral. Se evidencia alteración de la grasa mediastinal.
    2. Hepatoesplenomegalia.
    3. Líquido intraabdominal escaso.
    4. Impresiona adenomegalias intercavoaorticas (no se puede confirmar por falta de contraste EV.)
    5. Aumento del tamaño de ambos riñones.


    Evolución:
    Al ingreso se toman muestras de sangre, orina, líquido pleural y ascítico para cultivos microbiológicos e inicia tratamiento con Piperacilina-Tazobactam y Vancomicina. Durante la internación persiste con distensión y dolor abdominal en hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión con ruidos hidroaéreos presentes. Se realiza transfusiones de concentrados de plaquetas en días sucesivos y el 4/06 presenta un episodio de enterorragia, gingivorragia y epistaxis por lo que se transfunde nuevamente concentrados de plaquetas y 6 unidades de plasma fresco.
    El 5/06 presenta oliguria, empeoramiento de los parámetros de función renal asociado a signos incipientes de insuficiencia respiratoria por lo que se decide su traslado a terapia intensiva. Realiza tratamiento diurético sin respuesta. Debido a la progresión de la insuficiencia respiratoria el 6/06 se realiza intubación orotraqueal y asistencia mecánica respiratoria.
    Inicia hemodiálisis de urgencia el 6/06.
    El 7/06 presenta bradicardia extrema y paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación avanzada.
    Vistas en miniatura Caso clínico Nº 1 de www.clinica-unr.com.ar-foto_anatomo_09_1_large.jpg   Caso clínico Nº 1 de www.clinica-unr.com.ar-foto_anatomo_09_2_large.jpg   Caso clínico Nº 1 de www.clinica-unr.com.ar-foto_anatomo_09_3_large.jpg   Caso clínico Nº 1 de www.clinica-unr.com.ar-foto_anatomo_09_4_large.jpg  
    "Y si una falta cometo
    en venir a esta riunión
    echádolá de cantor
    pido perdón en voz alta
    pues nunca se halla una falta
    que no esista otra mayor"
    De "La Vuelta de Martín Fierro".
  2. 1
    Posts
    0
    Agradecimientos
    recibidos
    #2
    Podria ser Esporotricosis diseminada?
  3. Estudiante de Farmacia/Bioquímica
    Avatar de angelh2o
    15
    Posts
    0
    Agradecimientos
    recibidos
    #3
    Faltan datos para llegar a un diagnóstico diferencial definitivo.

    Se trata de un hombre adulto bebedor habitual con una tasa moderada de alcohol diaria y con abandono de los hábitos higiénicos (piezas dentarias incompletas y otras en mal estado) y por tanto, cabe sospechar una nutrición deficiente, que se traduce en un déficit de B9 y B12 (entre otras vitaminas y elementos proteicos esenciales) que explicaría el descenso del hematocrito (22%) y la hemoglobina baja ( 7.3) y unos niveles de glucosa de 22mg/dl (hipoglicemia) así como la leucopenia.

    Las transaminasas determinan una hepatitis y de acuerdo a la evolución de la gasometría, vemos que en reposo ha aumentado la acidosis respiratoria y por consiguiente la Sao2 ha bajado.


    La hepatopatía alcohólica produce hepatoesplenomegalia (la hepatomegalia es de tamaño consdierable) con una ligera hepatitis con ictericia, esto produce una leve distensión abdominal que deriva en un derrame pleural por compresión causando la disnea.

    El desorden nutricional es el catalizador de la hepatopatía y nefropatía (albúmina 2.2) y la creatinina(4.35) así como la uremia (229) son parámetros que confirman que existe compromiso renal y hepático.

    Dado que en los resultados de análisis no se muestran niveles de hierro ni saturación de transferina, niveles de transferina o niveles de B9 y B12 (no entiendo por qué no se pidieron), el diagnóstico no lo puedo dar por concluido por falta de información útil para el mismo y por tanto éste puede ser fácilmente discutible (leucemia y otro tipo de cánceres hematológicos tipo SLP o SMP o hepáticos... anemia hemolítica, etc).

    Nota: Debo añadir que me sorprendió que no estuvieran presentes los nivels de hematíes ni la serie blanca completa. En realidad ni la serie roja (hemograma) completo. Sin valores de VCM, HVCM, RDWH ni RDW (para determinar si hay anisocitosis o no), etc.
    Tampoco se añaden resultados de biopsia hepática y los de biopsia medular harían sospechar de un SLP (por adenopatías sobre todo) si el hemograma y la bioquímica estuvieran completo.

    Salut
    La inteligencia nos ha vuelto arrogantes.
  4. 2
    Posts
    0
    Agradecimientos
    recibidos
    #4
    La enfermedad de base sera una insuficiencia cardiaca izquierda?
  5. Estudiante de Farmacia/Bioquímica
    Avatar de angelh2o
    15
    Posts
    0
    Agradecimientos
    recibidos
    #5
    En base a los escasos datos que nos ofrece el hemograma, de descartarse una hepatopatia alcohólica yo me inclinaría por algún tipo de alteración medular tipo linfoma (Al inicio del ingreso tiene el hematocrito en 40, cuatro días después en 22 y la Hb en 7.3 con hiperplasia eritroide) agravado por déficit nutricional. Pero tampoco se ofrecen imágenes de la biopsia medular ni análisis de histoinmunoquímica.
    La inteligencia nos ha vuelto arrogantes.

Discusiones similares

  • Tema
  • Iniciado por
  • Foro
  • Respuestas
  • Último post
  1. gabote
    Casos clínicos
    0
    08-Sep-2012 02:29
  2. Arthuro
    Casos clínicos
    1
    11-Sep-2011 13:41
  3. Vet90
    Casos clínicos Veterinaria
    14
    08-Aug-2011 01:49
  4. Melvet
    Casos clínicos Veterinaria
    12
    30-Jul-2011 02:56
  5. yuri ortega
    Casos clínicos
    3
    04-Dec-2009 21:41
Ranking de temas y usuarios de este foro

Content Relevant URLs by vBSEO