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Niño de 13 años. Síndrome comapartimental.

Niño de 13 años. Síndrome comapartimental.

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    Niño de 13 años. Síndrome comapartimental.

    PRESENTACIÓN DEL PACIENTE.
    Joaquín C de 13 años, argentino procedente de su domicilio en Wilde, Avellaneda, donde vive con su madre y sus 4 hermanos.
    Joaquín ingresa el día 27/09/2010 por guardia por presentar sospechas de fractura en miembro inferior izquierdo, en el tobillo.
    Paciente refiere haber jugado al fútbol cuando se “dobló” el pie y fue llevado por sus padres al Hospital Fiorito de Avellaneda, donde le diagnosticaron fisura y le colocaron un yeso hasta la rodilla y lo enviaron nuevamente a su domicilio.
    Una semana después de la colocación del yeso, al referir dolor es llevado nuevamente al mismo hospital donde le quitan el yeso y cuando se lo quitan le generan una lesión en la cara interna del tobillo izquierdo, y sin hacer ningún tipo de curación le colocan un nuevo yeso y lo envían nuevamente al domicilio, luego el día 27 al presentar un dolor muy intenso fue llevado por sus padres al hospital Pedro de Elizalde, donde le quitaron el yeso y fue diagnosticado por el médico de celulitis y síndrome compartimental.

    ANTECEDENTES:
    No presenta antecedentes hospitalarios anteriores a la lesión. Sus padres no presentan antecedentes relevantes.
    La información fue brindada por Joaquín, por su Madre y por la historia clínica.



    EXAMEN FÍSICO.
    Al momento del examen físico el paciente estaba tranquilo, acostado en su unidad y los signos vitales al momento del examen han sido los siguientes:
    Tº 36 ºC FC 72x´ Fr 18rpm.

    Postura adoptada: decúbito supino, semi sentado con miembros inferiores elevados.
    Tegumentos, piel y mucosas: buen estado de higiene. No presenta signos de deshidratación.
    Cabeza: normocefalica, sin dolor a la palpación. Cabello corto, fino e higiene normal. Ojos húmedos, esclerótica blanca, visión normal.
    Nariz simétrica, no presenta secreciones.
    Piezas dentarias completas, encías rosadas sin signos de inflamación, lengua húmeda, adecuada higiene bucal.
    No presenta rigidez de nuca, movimientos normales sin dolor.
    Tórax: simétrico; patrón respiratorio normal, 18 respiraciones por minuto, ritmo regular. Patrón respiratorio torácoabdominal sin uso de músculos accesorios. Presenta ruidos broncovesiculares sin presencia de ruidos agregados.
    Frecuencia cardiaca 72x´ de ritmo regular.
    Abdomen: blando, no doloroso a la palpación. Higiene conservada.
    Presenta ruidos hidroaereos positivos.
    Eliminación urinaria normal, espontánea, de color ámbar no presenta dolor ni ardor.
    Eliminación intestinal de consistencia sólida, con una deposición día por medio.
    Miembros superiores: simétricos, no presentan edemas, movimientos normales sin dolor.
    Miembros inferiores: en miembro inferior derecho no presenta edemas, pulsos periféricos positivos. Sensibilidad y movilidad normal al tacto en dicho miembro. No presenta dolor.
    En miembro inferior izquierdo presenta edema en tobillo debido a infección (celulitis y síndrome compartimental), movilidad reducida en dicho miembro y dolor de graduación 8/10.

    Al momento de la valoración han sido encontrados los siguientes valores de laboratorio e indicaciones médicas

    INDICACIONES MÉDICAS
    1- CSV por turno
    2- Clindamicina 500mg c/24hs Via Oral.
    3- Ibuprofeno 400mg c/8hs Via Oral
    4- Dieta general.

    LABORATORIO
    Gases Arteriales
    ANÁLISIS
    VALOR
    VALOR NORMAL
    PH
    7,447
    7,350-7,450
    PCO2
    39,4 mmHg
    35-45
    PO2
    37,3 mmHg
    83-108

    BIOQUÍMICO
    ANÁLISIS
    VALOR
    VALOR NORMAL
    K+
    3,59 mmol/l
    3,5-5,10
    Na+
    140 mmol/l
    136-146
    Cl-
    101,6 mmol/l
    98-106
    GLUCEMIA
    77mg/dl
    65-95
    UREA
    51,6
    10-45

    VALORACIÓN SEGÚN AV DE NANCY ROPPER.
    Comunicación:
    Paciente ubicado en tiempo, espacio y persona presenta un lenguaje normal, una comunicación verbal y es colaborador durante la entrevista.
    Su visión y audición son normales.
    Presenta dolor de graduación 8/10 localizado en el tobillo izquierdo de característica punzante que atenúa con la aplicación de medio frío y analgesia.

    Sueño:
    Paciente refiere dormir unas 7 u 8 horas nocturnas, aunque manifiesta que le cuesta dormir cuando siente dolor.

    Trabajo y diversión:
    Joaquín va a 7º grado de la escuela primaria, la internación influye sobre su educación, porque si bien va la maestra hospitalaria a brindarle clases no puede concurrir a clases ni hacer la actividad que más le gusta hacer, que es jugar al fútbol con sus hermanos.

    Expresión de la sexualidad
    Av. sin alteración.

    Entorno seguro:
    El paciente vive en una casa de material con dos habitaciones con baño, abastecimiento de agua potable.
    El calendario de vacunación está completo para la edad.
    Presenta riesgo de caídas, de hecho fue el motivo de ingreso, el paciente se lesionó en su domicilio.

    Control de la T° corporal:
    Tº ax: 36,5 ºC al momento de la valoración el paciente no está febril.

    Respiración:
    Características: Frecuencia18 rpm de ritmo regular y presenta simetría y buena entrada de aire en ambos hemitórax. No utiliza músculos accesorios.
    Presenta ruidos broncos vesiculares sin presencia de ruidos agregados.
    No presenta secreciones, no fuma y no presenta cianosis ni antecedentes de infecciones respiratorias.

    Pulso:
    Frecuencia 72 lpm ritmo regular, semiduro, amplio, pulsos periféricos presentes.
    Presenta edema en miembro inferior izquierdo, en el tobillo de coloración rosada.

    Comida y bebida:
    Peso: 46 Kg. Talla: 1,50 cm.
    Presenta piezas dentarias Completas
    El paciente manifiesta comer “de todo”, no presenta intolerancia ni alergias.
    La deglución es Normal, se alimenta solo.

    Eliminación:
    Intestinal:
    Una vez cada dos días

    Urinaria:
    Refiere ir al baño, 4 o 5 veces al día.
    La orina presenta olor característico, color ámbar y aspecto transparente

    Higiene y arreglo personal:
    Se higieniza a diario, el estado de la piel es turgente, de coloración normal.
    Presenta cicatriz en miembro inferior izquierdo.

    Movilización:
    No deambula, se moviliza con ayuda. Al momento de la valoración se encuentra al paciente en decúbito supino con extremidades inferiores elevadas.
    Para vestirse requiere ayuda.

    Agonía y muerte:
    Paciente conoce su diagnostico y pronóstico, no es una enfermedad terminal.
    Disminución de la función musculoesquelética por causa de traumatismo
    La familia colabora con el tratamiento, cuenta con un sistema de apoyo conformado por sus familiares y el equipo profesional del hospital.

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    Referente al caso clinico.

    Buenas tardes, he visto el caso que enviaste hace ya un año y medio, me gustaría mucho si pudiese enviarme el caso resuelto.Me sería de gran ayuda.
    Un saludo
    Blanca.
  3. Avatar de Marcis
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    #3
    No se suben paes a pedido.... SI tenes queh acer un pae/resolver un caso clinico solicita ayuda y lo resolvemos entre todos.

    Saludos.
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