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Caso clínico: sepsis severa como causa de falla renal aguda

Caso clínico: sepsis severa como causa de falla renal aguda

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    #1

    Caso clínico: sepsis severa como causa de falla renal aguda


    Las causas más comunes de falla renal aguda son la sepsis severa y el choque séptico. La mortalidad reportada en los pacientes con sepsis severa e IRA es hasta del 70%. La fisiopatología propuesta para la falla renal en la sepsis grave incluye una combinación de factores como hipotensión sistémica, vasoconstricción renal, infiltración de células inflamatorias en el riñón, trombosis intraglomerular y obstrucción intratubular. También hay que tomar en cuenta el concepto moderno de las secuelas clínicas de la sepsis, donde se plantea que un desequilibrio entre sustancias pro y antinflamatorias genera la insuficiencia renal. Los conceptos actuales de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento temprano han colaborado a un mejor entendimiento de este síndrome renal en pacientes con sepsis.

    Caso planteado por el usuario Germany.

    Paciente femenino consulta por debilidad y sensación de "fiebre"

    Que hacemos?

    Citar Originalmente publicado por Lafieradeidad
    Bueno Ger...Empezamos la anamnesis con la pregunta mas importante.....COMO QUE EL ULTIMO CASO CLINICO??? (Es el verdadero apocalipsis que tan bien vaticinaron en Estados Unidos)

    Sino queda otra empezamos en serio
    1. Hace cuanto que empezo con dicha debilidad? Hace un par de días
    2. Que otros sintomas refiere aparte de los ya contados? Dolor intenso de la parte posterior de la pierna derecha
    3. Antecedentes de enfermedades en la familia? Padre fallecio de ACV hemorragico, Hipertenso. Madre DBT, fallecio por shock septico que tuvo como foco una neumonia nosocomail en posoperatorio mediato.
    4. Tomo algun medicamento previa aparicion de los sintomas? Enalapril- Estatina- Carvedilol. Lo que toma siempre
    5. Algun otro familiar con los mismos sintomas? nop
    6. Viajes que realizo en los ultimos tiempos. De que Trabaja y Condiciones laborales y del Hogar. Ni viajo. Condiciones dignas. No trabaja es jubilada

    Despues con lo que sigan aportando los mancianos, expandir el interrogatorio y despues los examenes que sean correspondientes

    Saludos!!
    Pd:
    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    Uff, a ver:

    Interrogatorio:

    * Edad de la paciente? 74
    * Impresión general?
    * Cuántos días hace que está con este cuadro? cómo empezó?
    Aproximadamente una semana
    * A qué se refiere con "sensación de fiebre"? se tomó la T° con termómetro? cuánto le dió? Si se tomo, varia entre 38-40
    * Ampliemos sobre el "cansancio". Le permite hacer actividades habituales? mialgias? artralgias? disnea? fatiga muscular? Presenta disnea, artralgias, mialgias, cansancio extremo
    * Tiene antecedentes de alguna enfermedad? DBT, HTA, arritmias cardíacas que sepa? toma alguna medicación? qué toma y cuánto?Hipertensión moderada, IC leve compensada, Operada de Adenocarcinoma endometrial, Mastectomía total con vaciamiento ganglionar axilar.
    * Fuma, toma alcohol? cuánto de cada cosa si es + ? Fumaba de joven, pero hace 40 años que no lo hace
    * Alguna infección reciente? Refiere dolor en la pierna derecha, sensación "caliente" en dicho lugar que imposibilita la correcta deambulacion
    * Algún otro síntoma acompañante? imposibilidad funcional de la pierna derecha
    * Cirugías o procedimientos recientes que hayan requerido anestesia general? Ya descriptos

    No se me ocurre mucho más por ahora, espero más datos.
    Citar Originalmente publicado por pablovortixe
    Bueno...a ver sumando al interrogatorio: Tiene mascotas? Esta en pareja o algo asi? Un perro de raza. Viuda
    Citar Originalmente publicado por Rafa_qt
    Chepe, yo tengo una duda sobre la disnea: ¿Fue de comienzo súbito? Si no es de comienzo súbito, que clase funcional ? Igual lo sigo por TV (?)
    Disnea ante esfuerzos minimos tuvo desde hace años, pero ahora siente que le cuesta mas respirar desde que tiene fiebre

    Citar Originalmente publicado por Atropina
    Perdió peso en los últimos meses?5 kilos en 2 meses
    La fiebre es constante u ondula?Constante

    EF: nos describís cómo se ve la pierna que tiene afectada?
    Piel y mucosas pálidas o normales?
    En el EF pulmonar hay algo que se destaque? Algún ruido agregado, matidez, algo?
    En el EF neurológico como están el tono y la fuerza muscular? Alguna particularidad?

    Necesito pincharla e irradiarla jajaj
    "No se si es importante doctor, pero hace como 3 días que no hago pis"

    Examen físico:

    Piel y mucosas: Pálidas- Húmedas
    SV:
    FC: 110
    FR: 32
    T: 39
    TA: 130/75

    Aparato Resp: MV disminuidos en bibases
    Aparato CV: s/p
    Examen abdominal: s/p
    TCSC: s/p
    Examen neurologico: No orientado en tiempo y espacio. Disminución de la fuerza muscular y motilidad del miembro inferior afectado
    MMII: Se visualiza en la parte posterior de la pierna derecha eritema con compromiso linfático, vesículas con contenido seroso que tiende hacia la abcedación localizada a todo el miembro lesionado, que imposibilitaba la funcionabilidad total del miembro.

    Algo más?

    Diagnosticos diferenciales y Examenes complementarios.

    Citar Originalmente publicado por guidov88
    yo le pediria placa de torax para ver que pasa en el pulmon. hemograma, con formula leucocitaria. creatinina urea. eritrosedimentacion. y hemocultivos. me gustaria saber si tiene globo vesical o si directamente no esta produciendo la orina.
    los vitales y las caracteristicas del pulso, junto al aspecto de la piel creo que orientan al SIRS y la pierna seria un posible foco infeccioso. (SIRS mas foco infeccioso= sepsis)...
    igualmente, me gustaria tener unos gases en sangre...
    Excelente razonamiento y diste en el clavo

    Resolución del caso

    Paciente de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión Arterial moderada para lo cual no llevaba tratamiento. Hace 7 años fue operada de adenocarcinoma endometrial, a los 56 años fue intervenida quirúrgicamente realizándose mastectomía total con vaciamiento ganglionar axilar, por proceso neoformativo sin precisar tumor de origen, llevando tratamiento de radio terapia y citostáticos.
    En esta ocasión comienza con toma del estado general, fiebre elevada de 39 0C y 40 0C así como astenia marcada, anorexia, dolor intenso en la región posterior del tercio distal de la pierna derecha, apareciendo a ese nivel eritema con compromiso de la red vascular linfática, dando lugar posteriormente a la aparición de vesículas con contenido seroso que evolucionaron hacia la abcedación localizada a todo el miembro lesionado, que imposibilitaba la funcionabilidad total del miembro, así como depauperación general del paciente. A los 6 días de evolución de la enfermedad, comienza con anuria de instalación súbita que agravó el cuadro hasta el pronóstico reservado.
    Se ingresa en el servicio de terapia intermedia para tratamiento y mejor seguimiento del caso.

    Examen Físico al Ingreso:

    Piel y mucosa: Pálidas y húmedas.
    Temperatura: 39,5 OC
    Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado
    Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido ligeramente hacia las base pulmonares, no se auscultan estertores en los campos pulmonares. Vibraciones Vocales sin alteraciones. Frecuencia respiratoria: 28 x”
    Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, bien golpeados, no se auscultan soplos Frecuencia cardiaca: 100 x’
    Abdomen: Suave depresible no doloroso a la palpación simple y profunda, no se palpan procesos tumorales. No hepatoesplenomegalia. No existe presencia de globo vesical palpable. Ruidos hidroaéreos presentes.
    Sistema Nervioso Central: Paciente que se encuentra, conciente, desorientada en tiempo y espacio. Disminución de la fuerza muscular, así de la motilidad del miembro inferior afectado.

    Complementarios realizados:

    Hemograma:
    · hemoglobina: 11.0 gr/L
    · Hematocrito: 0.36 L
    Leucograma
    · leucocitos: 17 x 109 L
    · Polimorfos nucleares neutrófilos: 80
    · Linfocitos: 40
    · Eosinofilos: 0,01
    Eritrosedimentación: 40 mm/h
    Creatinina: 431 mmol/L
    Glicemia: 3,4 mmol/L
    Electrocardiograma: Sin alteraciones eléctricas evidentes.
    Ultrasonido Renal: No se puso en evidencia procesos compresivos a este nivel, ni que pusieran en evidencia lesiones que justificaran daño renal establecido.
    Rx. De Tórax: Moteado inflamatorio en ambos campos pulmonares, que compromete los ángulos cardiofrénicos de ambos campos. Ligero aumento de la trama reticular pulmonar.

    Diagnostico Diferencial:

    Globo Vesical: Se descarta ya que la paciente no presenta masa vesical palpable, y además al pasar sonda de Foley no existe evacuación de orina que ponga en evidencia esta afección.
    Deshidratación Severa: Se descarta ya que la paciente no presenta signos que pongan en evidencia esta afección como son pliegue cutáneo, lengua en papel de lija, no presenta globos oculares hundidos, además no se encuentra con signos de shock. Piel y mucosa se encuentran húmedas y normo-coloreadas.
    Compresión extrínseca de uretra por proceso neoformativo a ese nivel: Se descarta ya que no existe masa tumoral palpable, además el ultrasonido renal no arrojo imágenes que pusieran en evidencia este compromiso.

    Diagnostico Nosológico:

    Falla Renal Aguda en curso de sepsis grave ocasionada por Linfangitis Flictenular: Planteable, por el estado anúrico de la paciente con evolución de más de 24 horas, en curso de sepsis que se ha agudizado en un periodo de 6 días, hasta llegar a pensar en el compromiso de la vida tanto por el shock séptico, o por la falla renal que potencializa el pronóstico.


    Conducta:

    Ingreso en Sala de Cuidados Intermedios.
    Suspensión de la via oral.
    Signos Vitales cada 4 horas.
    Medir diuresis c/12 horas.
    Colocación de catéter vesonso central.
    Hidratación:
    · Solución Salina 0,9 %. 1000 ml/h a pasar en 3 horas.
    Furosemida (50 mg.) Administrar 3 amp. Endovenosas
    Ciprofloxacina (Bulbos de 200 mg.) Administrar 2 bulbos endovenosos c/ 12 horas. (Dosis 200-400 mg c/ 12 horas)
    Penicilina benzatínica (Bulbos de 1200 000 uds) Administrar 1 bb Intramuscular.
    Cimetidina (amp. 300 mg.) administar 1 amp. c/ 12 horas.
    Reportar alteraciones.

    Pronóstico

    Reservado

    Evolución.

    Satisfactoria sin secuelas aparentes.

    Caso clínico en mancia: http://www.mancia.org/foro/casos-cli...o-clinico.html

    Sepsis severa como causa de falla renal aguda: http://www.revistanefrologia.com/rev...S132-A1265.pdf
    Imágenes adjuntas
    Mancia.org en Facebook: www.facebook.com/mancia.org
    Mancia Empleos en Facebook: www.facebook.com/EmpleosMancia
  2. Los siguiente/s 5 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Berni Aljus (02-Oct-2011), Luly88 (30-Sep-2011), Patito (30-Sep-2011), Rafa_qt (30-Sep-2011), tomascarminatti (30-Sep-2011)

  3. Médico Residente en Terapia Intensiva
    Avatar de Tincho
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    #2
    Yo tengo dos preguntas:

    Cual es el criterio para tirarle furosemida a una sepsis severa para forzar la diuresis?
    Con que criterio le dieron peni benzatinica intramuscular, si estaba recibiendo ciprofloxacina endovenosa?


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
  4. Los siguientes usuarios agradecen a Tincho por haber posteado información muy útil:

    eelcruba (30-Sep-2011)

  5. Médico Residente en Terapia Intensiva
    Avatar de Patito
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    recibidos
    #3
    Buena pregunta...a la primera en ira prerrenal luego de expandir con coloides, cristaloides y demas sarasa d los ino...si no había rta luego de reponer vol intravascular, al no tener un buen ritmo diurético, podías usar furo...y so no funciona después dopamina(saqué apuntes mas librito...la pucha q no me acuerdo d nada)
    A lo segundo...hago mucha agua...mucha...malditos bichos!

    Edito y agrego: Ger y Tincho vuelvan a CC : (
    ...CoN La LoCurA coMo EstAndArTe...

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