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Caso clínico destacado: dolor precordial

Caso clínico destacado: dolor precordial

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    #1

    Caso clínico destacado: dolor precordial

    Llega un nuevo caso clínico destacado a Mancia.org de la mano de Rafa y Patito: Dolor precordial



    Elegimos el siguiente caso como destacado por la relevancia del Síndrome Coronario Agudo (SCA) y sus complicaciones. Se presenta a una paciente de 93 años que en el transcurso de un infarto agudo de miocardio intercurre con un bloqueo sinusal, debiéndose colocar un marcapaso. Se exponen preguntas y respuestas de los usuarios que participaron en la resolución del caso clínico. Luego de la resolución se dejan enlaces que contienen información de interés sobre el caso clínico.

    Planteo:

    Se presenta el dia lunes 24/05/10 a la guardia del hospital la paciente B.Z. por presentar dolor precordial opresivo de 24 hs de evolución.

    ¿Cómo iniciarían el interrogatorio?

    Citar Originalmente publicado por ZeKKi
    ¿Edad del paciente? Pregunto si el dolor se agrava o se atenua de alguna forma y si este se irradia. Si tuvo episodios similares en el pasado, como evolucionó el sintoma actual en el tiempo, si lo atribuye a algo en particular o fue de comienzo espontaneo, y si se medicó.

    Y si, vamos a apuntar a un problema en el bobo. Como tincho dijo el ECG, yo voy a ser más invasivo y voy a pedir enzimas séricas para IAM. [total, le pueden sacar sangre mientras desenredan los cables del electro]
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Haciendo un ECG.
    La paciente tiene 93 años. Perfecto, refiere que el dolor apareció estando en reposo a las 19.00 hs del día anterior a la consulta y se irradia a brazo izquierdo y a dorso. Sin episodios previos. De intensidad 2/10. Se automedico con tramadol y alprazolam. Al día siguiente 25/05 persiste el dolor motivo por el cual consulta. Al ingreso se encontraba normotensa, aun con dolor y sin signos de insuficiencia cardíaca. Ahora, como dijo Tincho se pide un ECG:

    http://i.imgur.com/x8hp3.jpg

    Y como mientras le preguntaban lo que escribí iban trayendo el equipo, y mientras desenredaban los cables le sacaron sangre y pidieron un laboratorio, aqui los resultados:

    -Sangre dentro de limites normales
    - CK 988
    - CK-MB 213
    - LDH 727

    La pregunta. ¿Que ven en el ECG ? Hay un par de cositas, jeje. ¿Cual es el Diagnóstico de esta paiente ?

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Bueno, es un STEMI. Pero ya esta pasada de la ventanilla terapeutica con tromboliticos.

    Aspirina, oxigeno y nitroglicerina titulada a baja dosis. Morfina si persiste el dolor con los nitratos.

    Y bueno, CCG si da.
    En que derivaciones se ven las alteraciones ?? Si tenemos el Dx de IAM, de que cara es? Y, además de Tincho que ya tiró el tto (aunque faltan un par de fármacos), que tratamiento indicarían ?? (adelanto que a la paciente le van a dar el pase a sala y por una intercurrencia va a volver a la UCO, pobre mina, de paseo...pero antes estaria bueno que tiren que tipo de alteraciones se ven en el ECG. Está bien, claramente es un IAM !! Algo importante que me olvidé y nadie preguntó (tiene ATCD de HTA y glaucoma) !!

    Citar Originalmente publicado por Atropina Ver post
    En V2, V3 y V4 puede ser? Cara anterior más bien septal?
    Jelou Atropina, perfeeeeecto, el supra ST se ve de V2-V4, con ondas Q de V2-V6 y T negativas V2-V6. Acá lo subo medio coloreado para los que no lo distinguen bien.

    ¿Cómo tratamos a esta paciente?

    Citar Originalmente publicado por Zoe Mza
    Aspirina, clopidogrel y betabloqueantes para empezar... O IECAs en todo caso.
    Bien Zoe mza, agregaste Beta bloqueantes que no había puesto Tincho. El tto fue el siguiente:

    1. CSV
    2- PHP a 7 gotas por minuto Dx al 5%
    3. Dieta hiposódica
    4. Aspirina 100 mg/día vía oral
    5. Enalapril 2,5 mg c/12 hs
    6. Heparina sódica 5000 UI cada 12 hs
    7. Ranitidina 150 mg (vo)
    8. Alprazolam 0,5 cada 12.hs
    9. Atenolol 50 mg/día

    Dejo la curva enzimática que le hicieron en UCO.

    http://i.imgur.com/oetHy.jpg

    La paciente evolucionó en las primeras 48 hs. de internación en UCO con HTA, requiriendo tto. con NTG. Permaneció asintomática para angor y equivalentes, estable hemodinámicamente.
    En el monitereo electrocardiográfico se evidencia lo que se puede ver en el ECG:

    http://i.imgur.com/79GLo.jpg

    ¿Que ven en este nuevo electro? ¿Que conductas tomarían?

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Yo le puse la NTG antes, eh. Que conste en actas(?).

    Y esta bradicadica y tiene una extrasistole por ahi.

    Capaz habria que ponerle un Holter?
    Citar Originalmente publicado por Atropina
    No se mucho de ECG patológico pero tiro lo que me llama la atención:
    - La onda negativa en DII y DIII ,que onda?
    - La R "mellada" en V1 V2 y V3 que es?
    - No tiene el QT alargado??
    Jelousss Atropina.. Te cuento: en DII y DIII las ondas son todas positivas, la p, y la T. Quizás te referías al ppio. del ECG, pero eso es un artefacto del electro, puede ser que la señora se movió un poquito por.ej. En V1 y V2, eso que ves mellado es un bloqueo de rama derecha. El Q-T efectivamente está alargado.

    Además de eso, como bien puso Tincho arriba, la paciente está bradicardica. Tiene una bradicardia asintomática de 44 latidos por minuto !!!!

    La historieta siguió asi: como puse arriba se evidenció en el monitoreo electrocardiográfico episodios de bradicardia sinusal, de hasta 40 lpm, asintomática. Acá se indican dos cosas fundamentales:

    1) Colocación de Holter
    2) ????¿¿??? (Tincho dijo que habia que ponerle un holter, pero falta una indicación muuy importante).

    Por buena evolución se decide en la recorrida de sala del día 27/05 el pase a clínica médica.

    Antes de adjuntar una imagen espectacular del Holter pregunto:

    ¿Qué puede ser esa indicación importante que no pusieron considerando el cuadro de la paciente?

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Se le podria bajar la dosis del betabloqueante tambien, calculo.
    Excelente, directamente se SUSPENDEN los beta bloqueantes. Che, dale tiempo a otros a contestar, jajaja !! Buenísima tu visión. Con esas dos indicaciones pasa a sala, donde el Holter muestra lo siguiente permaneciendo asintomatica en todo momento hasta la realización del Holter.

    http://i.imgur.com/24kfo.jpg

    ¿Que se ve de particular en el Holter a la hora señalada? ¿Cual es el Dx ? ¿Que tratamiento harían?

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Epa. Un bloq. sinusal.

    Habria que evaluar la necesidad de marcapasear a la paciente, porque ademas persiste bradicardica aun sin lo BB (<60 lpm).
    Citar Originalmente publicado por Atropina
    Es re interesante este caso pero me cuesta seguirlo porque me quedo corta con semio sola, jajajaja.
    Gracias por toda la info.
    Atropina, la verdad que EXCELENTE por haber hecho semio sola !!! Interpretaste todo bien, solo eso de las ondas pero es cuestión de ver y ver ECG y quizás con la vorágine de semio no alcanza el tiempo. Viste que era un IAM anterior, ademas viste que derivaciones tenían supra ST, ni una mas, ni una menos, eso es excelente, creeme que tengo compañeros que no saben leer un ECG. Asi que re bien !!!!!

    Y Tincho, lo tuyo es excelente realmente, terminando con el caso la paciente presento asistolia de 2,7 segundos en reiteradas ocasiones con ritmo nodal y FC de 40 lpm por lo cual se indica colocación de marcapasos. Estando internada en clínica médica intercurre con disnea CF IV, tendencia al sueño, y se constata 40 lpm de frecuencia, si si, muy despacito....asi que se decide su reingreso a UCO colocándose marcapasos tipo VVI el dia 01/06, sin complicaciones, 100% sensado y captura (fenómena la viejita). Luego se pasa a clínica medica para continuar titulación de la medicación y es dada de alta.

    Y se acabo el caso. Gracias Atropina, Tincho, Zoe, Zekki por seguir el caso!

    Enlaces:

    Al caso clínico: http://www.mancia.org/foro/casos-cli...despacito.html

    Al tema Infarto agudo de miocardio desarrollado en el foro de ECG: http://www.mancia.org/foro/ecg/68240...miocardio.html

    Al tema Bloqueo sinusal desarrollado en el foro de ECG: http://www.mancia.org/foro/ecg/68605...o-sinusal.html

    Guía de la SATI (Sociedad Argentina de Terapia intensiva) de manejo del STEMI : http://www.sati.org.ar/files/PCC/4CONELEVACIONDELST.pdf

    Guía para el manejo y tratamiento de los síndromes coronarios agudos en terapia intensiva y unidades de emergencia de la SATI (información que incluye tanto STEMI como NSTEMI y manejo del dolor torácico) : http://www.sati.org.ar/index.php?opt...ular&Itemid=37
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    Editado por Boris Groisman en 15-Aug-2011 a las 11:12 PM
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  2. Los siguiente/s 7 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Clarish (15-Aug-2011), Dr_Manhattan (15-Aug-2011), Facu20 (15-Aug-2011), Lafran (16-Aug-2011), panteradiargentum (16-Aug-2011), Patito (16-Aug-2011), Rafa_qt (15-Aug-2011)

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    #2
    me qda duda del Bloqueo de Rama derecha para mi es una extrasistole Ventricular pq en el 2 complejo de en V1 y V2 no aparece el RSR' si embargo en DII largo aparece la morfologia de la extrasistole
  4. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Fash por este mensaje de gran utilidad:

    Patito (16-Aug-2011), Rafa_qt (16-Aug-2011)

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    #3
    Citar Originalmente publicado por Fash Ver post
    me qda duda del Bloqueo de Rama derecha para mi es una extrasistole Ventricular pq en el 2 complejo de en V1 y V2 no aparece el RSR' si embargo en DII largo aparece la morfologia de la extrasistole
    ¿Como va Fash? En su momento cuando plantee el caso, para la resolución me guíe por la HC de la paciente. Sinceramente no tengo acceso a ella ahora. Pero lo que te puedo decir es que claramente tenés razón, lo que se ve es una extrasístole ventricular.

    Muchas gracias por la corrección y te invitamos a participar del foro de Casos de ECG.

    Saludos !
    Editado por Rafa_qt en 16-Aug-2011 a las 03:10 AM
  6. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #4
    Citar Originalmente publicado por Fash Ver post
    me qda duda del Bloqueo de Rama derecha para mi es una extrasistole Ventricular pq en el 2 complejo de en V1 y V2 no aparece el RSR' si embargo en DII largo aparece la morfologia de la extrasistole
    Hola Flash, como decis, es una extrasístole ventricular

    Marco en el ecg lo que decis:




    Al igual que Rafa, muchas gracias por la corrección y te invitamos a participar del foro de Casos de ECG.


    Besos
    Editado por Patito en 16-Aug-2011 a las 03:09 AM
    ...CoN La LoCurA coMo EstAndArTe...
  7. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Patito por este mensaje de gran utilidad:

    Ariel152 (17-Aug-2011), Rafa_qt (16-Aug-2011)

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    Ok de nada, muy Buen caso y muy bien el enfoque dado por uds
  9. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Fash por este mensaje de gran utilidad:

    Patito (17-Aug-2011), Rafa_qt (17-Aug-2011)

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    #6
    Algunas cositas para marcar.
    En cuanto a la medicacion de ingreso, falta carga de aspirina si no la venia tomando, o sea 300, al igual que carga de clopidogrel (300 mg) y luego el mantenimiento de 75 mg/d. Tambien el goteo de NTG, estatinas, no le pondria betabloqueantes al menos las primeras 48 hs porque no sabemos como va a evolucionar, aunque la evidencia dice que si esta en KyK A se puede. Es importante remarcar que la arteria comprometida es la DA, pero que es mas frecuente los paros sinusales en los IAM inferiores porque la arteria que irriga el nodo sinusal es la CD.
  11. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Cardio por este mensaje de gran utilidad:

    Patito (18-Aug-2011), Rafa_qt (18-Aug-2011)

  12. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #7
    Citar Originalmente publicado por Cardio Ver post
    Algunas cositas para marcar.
    En cuanto a la medicacion de ingreso, falta carga de aspirina si no la venia tomando, o sea 300, al igual que carga de clopidogrel (300 mg) y luego el mantenimiento de 75 mg/d. Tambien el goteo de NTG, estatinas, no le pondria betabloqueantes al menos las primeras 48 hs porque no sabemos como va a evolucionar, aunque la evidencia dice que si esta en KyK A se puede. Es importante remarcar que la arteria comprometida es la DA, pero que es mas frecuente los paros sinusales en los IAM inferiores porque la arteria que irriga el nodo sinusal es la CD.
    Sos cardiologo? : ) : ) : )
    No se podría pensar que también ante un infarto de cara inferior y presencia de bradicardia sea x el reflejo de Bezold-Jarisch?

    Besos!
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    si, soy cardiologo.
    Podria ser, pero en esos casos se asocia a hipotension por vasodilatacion, en cambio en la bradicardia por enfermedad del nodo sinusal se produce hipertension refleja.
  14. Los siguientes usuarios agradecen a Cardio por haber posteado información muy útil:

    Patito (21-Aug-2011)

  15. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    Que lindo un cardiólogo en el foro!!!

    Gracias por la respuesta y por el aporte del tto!


    Besos
    ...CoN La LoCurA coMo EstAndArTe...
  16. Avatar de guillermo91
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    #10
    tal vez no lei bien, pero falto acostar al paciente con 45 grados de elevacion, oxigeno humedo a 3 lts con mascarilla o bigote nasal y muy importante hablar con el pac y calmarlo
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    #11
    Citar Originalmente publicado por guillermo91 Ver post
    tal vez no lei bien, pero falto acostar al paciente con 45 grados de elevacion, oxigeno humedo a 3 lts con mascarilla o bigote nasal y muy importante hablar con el pac y calmarlo
    Hola Guillermo !

    No me quedan dudas que los médicos de la UCO del clínicas lo hicieron. Seguramente no lo escribieron en la historia. Este caso clínico es real, pero como puse arriba no tengo acceso a la historia para releerlo !!

    Saludos !
  18. Avatar de guillermo91
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    #12
    chevere

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