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Krugman: El Paciente no es un mero Consumidor

Krugman: El Paciente no es un mero Consumidor

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    #1

    Krugman: El Paciente no es un mero Consumidor

    Interesantes reflexiones de un economista sobre la forma de orientar y organizar el sistema de salud.


    La reforma del sistema de salud que introdujo Obama desató pasiones y críticas, muchas de las cuales aún no han terminado de disiparse. Una de las críticas más fuertes fue la proyección apocalíptica en la que el sistema iba a llevar al Estado a la quiebra económica, por el incremento descontrolado del gasto en salud. Sin embargo, no hay nada que les venga bien.

    Con el objeto de apaciguar a los profetas del apocalipsis, Obama propuso la creación de un panel independiente de quince expertos cuyo objetivo es mantener bajo control los gastos del sistema estatal del gobierno federal: Medicare. Medicare es el gerenciador estatal gratuito que ofrece cobertura de salud de los jubilados y pensionados de Estados Unidos que no cuentan con un seguro.

    El objetivo del panel, según el senador demócrata John D. Rockefeller, es el de auditar los gastos de Medicare. Al estar en manos de expertos se busca que sean independientes de los intereses del gobierno y empresas. Pero los críticos son numerosos, y de ambos bandos. Las críticas van desde acusaciones sobre el recorte de pagos a los prestadores, hasta que se va a constituir un ‘panel de racionamiento de salud’.[i]

    Pero esto es un síntoma de algo mucho más profundo que Paul Krugman, premio Nobel de economía del 2008, ha identificado y tema sobre el que ha redactado varios artículos para el New York Times.[ii] Últimamente publicó dos comentarios cortos sobre dos temas cruciales en relación al sistema de salud, que condensó en una inteligente editorial ayer: “Los pacientes no son consumidores”.[iii]

    El problema que aborda es el de la libertad de decisión. En su comentario Debemos elegir entre opciones,[iv] Krugman identifica dos cuestiones esenciales sobre la forma de organizar el sistema de salud en los tiempos que corren. Defiende los paneles que propone Obama, ya que reconoce la necesidad de racionar los recursos en salud. Dice que para limitar los gastos excesivos en salud, lo primero es aprender a decir “no”. Un sistema de salud que no aprende a decir “no” se caerá sobre el propio peso del gasto que genere. Especialmente un sistema donde existe un incentivo financiero enorme a favor del exceso de cuidado, como en Estados Unidos. Una realidad no muy alejada de lo que se vive en el subsector privado del sistema de salud argentino: aquí también el exceso de gasto llega a proporciones ridículas. ¿Por qué hablo de gasto ridículo? Porque se cometen excesos que van en contra de las recomendaciones de cuidado que imponen el sentido común y la evidencia científica cuando determinan los mejores ‘estándares de cuidado’.

    Los republicanos que se oponen a estos paneles de expertos (cuyo objetivo sería recomendar que prácticas serán cubiertas por Medicare y cuáles no cubrir basándose en la mejor evidencia científica disponible) son los que proponen desmantelar el sistema en la práctica: tercerizarlo. Proponen darle a los jubilados ‘cupones’ con los que ellos podrán decidir libremente a que aseguradora de salud afiliarse. Compañías donde las decisiones no las tomarán los expertos, sino los ejecutivos y empresarios. El dilema que plantea Krugman es simple: ¿Quién debería decidir sobre la salud? ¿Los expertos en salud, o las compañías privadas?

    La idea de poner todo el poder en manos del paciente lleva al segundo punto sobre el que pretende reflexionar Krugman, y es un tema que le genera una profunda repulsión. La idea de que el paciente es un ‘consumidor’.[v] Defendiendo la idea bajo el mantra de la ‘libertad’ de los pacientes, los críticos del panel pretenden darle todo el poder a los ‘consumidores’. Son los mismos que prefieren delegar las decisiones en las aseguradoras privadas.

    Krugman, dice, ‘en el pasado entendíamos esto mejor que ahora’. Porque como él comenta, en el campo de la salud se toman decisiones de vida o muerte. Decisiones que exigen un conocimiento vasto, y muchas veces altamente especializado, para que sean responsables. No solo eso, son decisiones que a veces deben tomarse bajo presión.

    Para Krugman, los que hablan de ‘consumidores’ y quieren armar un sistema de salud que responda mejor a la ‘demanda de los consumidores’, han perdido el rumbo. Pretenden rebajar la relación médico-paciente a una simple transacción comercial. Como si fuera lo mismo que comprar un auto, o un par de zapatos. ¿Cuál es el problema de convertir el sistema en un sistema orientado al consumidor? Krugman argumenta que sobran ejemplos del fracaso de los sistemas orientados al consumidor. Toma como ejemplo al sistema estadounidense: es el sistema más orientado al consumidor del mundo. Es cierto que logran buenos estándares de salud según los indicadores. Pero cuando se los compara con otros países, hay muchos países que logran buenos estándares, pero con un gasto mucho menor. Refleja el nivel de despilfarro y de exceso de gasto en salud que existe en EEUU. Ergo, Krugman sostiene que la tendencia a ‘comercializar’ sería lo más nefasto que puede ocurrir desde la óptica de la economía en salud.[vi]

    Hay mucho para reflexionar en relación a lo que plantea Krugman. ¿Cuánta libertad tienen en realidad los pacientes para tomar buenas decisiones en salud? ¿Cuánta libertad deben tener? Cito algunos ejemplos de lo sucede con frecuencia en un sistema ‘orientado al consumidor’: ¿Cuántas veces nos visita un paciente para que le hagamos una tomografía porque le duele mucho la cabeza? ¿Cuántas veces nos visita un paciente para pedir una receta para comprar amoxicilina porque le duele la garganta? ¿Con cuántos de estos pacientes tendremos que pelearnos hasta que entiendan que no es necesario una tomografía o un antibiótico? ¿Qué respuesta se les da en un sistema orientado al consumidor?

    Porque a eso tiende el modelo basado en el consumo: el médico como un simple burócrata que extiende recetas para lo que el paciente pide, lo necesite o no. Un vendedor de prácticas y técnicas que nada tiene que ver con el verdadero cuidado de la salud.

    Todos debemos reconocer nuestro lugar, profesionales y pacientes. Los profesionales debemos reconocer nuestro deber de gestionar en forma racional los recursos en salud, porque no son infinitos. Los pacientes, y sin intención de parecer pedante, tienen que aceptar su lugar de ignorancia, y aceptar que el peso del conocimiento científico lo tienen los profesionales. Sólo los profesionales pueden ofrecerle al paciente una recomendación razonada, basada en el conocimiento y el sentido común. El médico tiene el deber de ofrecer al paciente todas las acciones de salud que sean pertinentes y apropiadas. El paciente simplemente elige cuál de esas opciones es la mejor o la más adecuada para él, en ese momento.

    La relación médico-paciente debe ser una de negociación. De poder compartido. El empoderamiento de los pacientes fue un progreso enorme cuando se abandonó el modelo médico hegemónico. Pero no podemos irnos para el otro lado. Poner todo el poder en manos del paciente es irresponsable, es denostar el conocimiento médico, y es denigrar al médico como profesional de la salud. Lamentablemente, es una situación a la que las gerenciadoras de salud (obras sociales y empresas de medicina prepaga) nos están haciendo acostumbrar día a día.

    Por eso, tal y como indica Krugman, es que los modelos de salud orientados al consumidor son inaceptables y destructivos. Solo los profesionales tienen la capacidad de discernir lo necesario de lo no-necesario. Lo apropiado de lo no-apropiado. Eso, a la larga, sirve para proteger los intereses de los pacientes también, para que no caigan víctimas de inescrupulosos empresarios. Lo último que necesitamos es que caigan en las garras de vendedores de medicina prepaga que nos recuerden a los famosos vendedores de autos usados.

    Nuestra tarea en la gestión de recursos en salud es indelegable. Y menos aún lo es delegable en nuestros pacientes, o los empresarios de salud.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] http://www.nytimes.com/2011/04/20/us...health.html?hp
    [ii] Paul Krugman - The New York Times
    [iii] Choices Must Be Made - NYTimes.com
    [iv] Choices Must Be Made - NYTimes.com
    [v] Patients Are Not Consumers - NYTimes.com
    [vi] Patients Are Not Consumers
    Imágenes adjuntas
    Editado por Editoriales en 23-Apr-2011 a las 12:46 AM Razón: Error tipográfico
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  2. Los siguiente/s 4 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    ducky (23-Apr-2011), Gisel_C (23-Apr-2011), Pablinius (22-Apr-2011), Turco82_ (23-Apr-2011)

  3. Avatar de Turco82_
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    #2
    Genial articulo Tincho. Muy interesante la verdad.

    Todos debemos reconocer nuestro lugar, profesionales y pacientes. Los profesionales debemos reconocer nuestro deber de gestionar en forma racional los recursos en salud, porque no son infinitos. Los pacientes, y sin intención de parecer pedante, tienen que aceptar su lugar de ignorancia, y aceptar que el peso del conocimiento científico lo tienen los profesionales. Sólo los profesionales pueden ofrecerle al paciente una recomendación razonada, basada en el conocimiento y el sentido común. El médico tiene el deber de ofrecer al paciente todas las acciones de salud que sean pertinentes y apropiadas. El paciente simplemente elige cuál de esas opciones es la mejor o la más adecuada para él, en ese momento.
    Concido con lo que se plantea en este parrafo. El tema es que me hace dudar mucho la "formacion" que tienen los médicos argentinos actuales, como para discenir entre cual es o cuando es necesario un tratamiento adecuado, y cuando no. A veces para algunos es mas facil hacerle la receta de amoxicilina y listo.


    Es indignante tambien lo que marcas en el parrafo siguiente, de como esta comercializacion ha rebajado el lugar del medico, donde sus opiniones y conocimientos suelen ser puestos en duda por el paciente, tal vez por que l "homeopata" le dijo otra cosa.
  4. Los siguientes usuarios agradecen a Turco82_ por haber posteado información muy útil:

    Tincho (23-Apr-2011)

  5. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #3
    Concido con lo que se plantea en este parrafo. El tema es que me hace dudar mucho la "formacion" que tienen los médicos argentinos actuales, como para discenir entre cual es o cuando es necesario un tratamiento adecuado, y cuando no. A veces para algunos es mas facil hacerle la receta de amoxicilina y listo.
    No se si el problema es la formacion, o la deformacion por el sistema. Un sistema que te convierte en un engranaje en una maquina de lucro hace que no sea rentable para el medico 'explicar, educar'. Es mas rapido y simple recetar, pasarle la tarjeta al paciente, y facturar. Cha-ching. Por otro lado, las mismas instituciones deforman la practica... En un hospital privado es sorprendente la alta tasa de practicas que se hacen al pedo, porque existe presion sobre el medico para que ademas de atender, genere facturacion a la clinica. Recuerdo un amigo mio cuya hermana, con una cistitis de libro, se comio una ecografia transvaginal en una 'renombrada' clinica privada. No se yo, pero me quedo como el ejemplo paradigmatico de lo que esta mal en este sistema. Hacer que un medico haga una practica inecesaria, que en el contexto clinico mas que una prueba al pedo, resulta ser una vejacion innecesaria del paciente.

    Es indignante tambien lo que marcas en el parrafo siguiente, de como esta comercializacion ha rebajado el lugar del medico, donde sus opiniones y conocimientos suelen ser puestos en duda por el paciente
    Esto tiene una miríada de causas, y ninguna es facil de abordar como 'la' causa... entre el analfabetismo cientifico del argentino promedio, la persistencia del pensamiento magico, la mala formacion que reciben los medicos, el maltrato que sufren por el sistema de medicina alopatica (porque claro, si a nosotros nos garparan $100 o $200 por paciente TAMBIEN les dariamos atencion holistica en turnos programados de una hora reloj)... Son tres millones de cosas que destruyeron la relacion medico alópata-paciente.


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
  6. Avatar de ducky
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    #4
    Muy buen artículo!
    www.ifmsa-argentina.com.ar

    "se el cambio que quieres ver en el mundo"
  7. Avatar de Turco82_
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    #5
    Que tan lejos estamos de poder implementar un "Medicare" aca en Argentina?.

    Tan jodido puede ser, especialmente, evitar que dicho organizmo no sufra de inclinaciones politicas, ni de ningun infiltrado gremial?.

    Jodido eh.
  8. Avatar de ZeKKi
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    #6
    Ya existe medicare en Argentina, no como un seguro, sino como sistema de salud pública. El problema es que las cosas más costosas están sumergidas en trabas burocráticas [implantes, ortopedia, etc] y los médicamentos básicos no están cubiertos una goma para la población general sin obra social. Si, en cambio el PAMI es una especie de Medicare parcial para los jubilados.

    El sistema de salud estadounidense es una porquería, implementar el sistema Medicare en Argentina sería un retroceso monumentalmente bestial para nuestro sistema de salud. Lo que hay que hacer es: *entender a las farmacias como parte del sistema de salud y no como negocios privados como kioskos o locales de ropa, regular su ubicación, función y adecuarlas funcionalmente al sistema de salud así el gasto en medicamentos se reduciría drásticamente como también sus costos. *Reducir la burocracia insufrible del sistema de salud que retrasa consultas tanto clínicas como quirurgicas. *Eliminar a la salud privada y redistribuir todo ese presupuesto al sistema público *Eliminar la corrupción en el sistema público (lo más dificil obviamente).
    See one, Do one, Teach one.
  9. Avatar de Turco82_
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    #7
    El sistema de salud estadounidense es una porquería, implementar el sistema Medicare en Argentina sería un retroceso monumentalmente bestial para nuestro sistema de salud
    No entiendo por que te parece que puede llegar a ser un "retroceso" para el sistema de salud argentino eso. Teniendo en cuenta sobre todo el increible gasto innecesario que se lleva a cabo, especialmente en ciertas las clinicas privadas.

    *entender a las farmacias como parte del sistema de salud y no como negocios privados como kioskos o locales de ropa, regular su ubicación, función y adecuarlas funcionalmente al sistema de salud así el gasto en medicamentos se reduciría drásticamente como también sus costos.
    Totalmente de acuerdo.

    *Reducir la burocracia insufrible del sistema de salud que retrasa consultas tanto clínicas como quirurgicas. *Eliminar a la salud privada y redistribuir todo ese presupuesto al sistema público *Eliminar la corrupción en el sistema público (lo más dificil obviamente).
    En cuanto a lo 1º, me animaria a decirte que es IMPOSIBLE, en el corto plazo. La fuerza que ha tomado y que sigue tomando los sindicatos que manejan la salud, tanto publica como privada, resulta este punto una utopia(tenes el claro ejemplo del manejo de clincas privadas por el sindicato de camioneros, asi como por el gobierno y su Hospital El Cruce). Lo 2º me parece un pensamiento mas cargado por la ideologia que por racionalidad. Lo respeto, aunque no lo comparto.
  10. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #8
    Che, "Medicare Argentina" ya existe: es el PAMI. Y me gusta mas en tanto y en cuanto que funciona como un ente autarquico separado un poco del Estado (en EEUU, justamente, el debate esta porque quieren sacarle poder al Capitolio sobre el manejo de gastos en Medicare).

    Lo 2º me parece un pensamiento mas cargado por la ideologia que por racionalidad.
    El tema es que la medicina privada como tal entiende a los servicios de salud como un commodity, y a los pacientes como consumidores. La privatizacion de la medicina la denigra y empobrece. Convierte a los medicos en simples obreros cuyo output se mide en cuanto dinero le facturan al paciente o a las aseguradoras, en lugar de medirse en objetivos de salud logrados, años de vida ganados, años libres de discapacidad y enfermedad ganados.

    Pense que te repugnaba ese modelo.


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  11. Avatar de Turco82_
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    #9
    Che, "Medicare Argentina" ya existe: es el PAMI. Y me gusta mas en tanto y en cuanto que funciona como un ente autarquico separado un poco del Estado (en EEUU, justamente, el debate esta porque quieren sacarle poder al Capitolio sobre el manejo de gastos en Medicare).
    No, para. Medicare, como lo pretende explicar este articulo, en argentina no existe. PAMI pretende serlo, pero se queda a mitad de camino, por lo menos para mi, si es que seguimos la definicion que se plantea aca. Tanto por el hecho de no ser un ente totalmente desligado de ideologia politica, asi como tampoco estar manejado por especialistas en la materia (si mal no recuerdo, hasta hace un tiempo, Mr. Larreta la jugaba de interventor, y termino declarando por fraude en la compra de medicamentos)

    El tema es que la medicina privada como tal entiende a los servicios de salud como un commodity, y a los pacientes como consumidores. La privatizacion de la medicina la denigra y empobrece. Convierte a los medicos en simples obreros cuyo output se mide en cuanto dinero le facturan al paciente o a las aseguradoras, en lugar de medirse en objetivos de salud logrados, años de vida ganados, años libres de discapacidad y enfermedad ganados.
    Un ente como Medicare podria regular, entre otra cosas, los gastos excesivos en las clinicas privadas (ya sea estudios al pedo, consultas al pedo, medicamentos recetados al pedo), asi como tambien la remuneración que tiene el medico, con los miseros 30 pesos que llegan a pagar algunas prepagas por consulta.

    Me parece que vos estas planteando un Servicio Nacional de Salud, que si bien se sigue aplicando en ciertos paises, lo hace con matizes y cambios. Yo te propongo algo mas Bismarckiano... Pero bueno esto se podría discutir.
  12. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #10
    Un ente como Medicare podria regular, entre otra cosas, los gastos excesivos en las clinicas privadas (ya sea estudios al pedo, consultas al pedo, medicamentos recetados al pedo), asi como tambien la remuneración que tiene el medico, con los miseros 30 pesos que llegan a pagar algunas prepagas por consulta.

    Me parece que vos estas planteando un Servicio Nacional de Salud, que si bien se sigue aplicando en ciertos paises, lo hace con matizes y cambios. Yo te propongo algo mas Bismarckiano... Pero bueno esto se podría discutir.
    El lucro per se genera un 'gasto excesivo' en salud.

    Y si, yo planteo un Servicio Nacional de Salud. Que a la larga es lo unico que se puede hacer sostenible, tanto politica como economicamente. Un sistema Bismarckiano tiene la misma falencia elemental que la jubilacion de reparto.

    No, para. Medicare, como lo pretende explicar este articulo, en argentina no existe. PAMI pretende serlo, pero se queda a mitad de camino, por lo menos para mi, si es que seguimos la definicion que se plantea aca.
    Dos cosas: Primero, Medicare no es autarquico. Es un sistema de garpe, y nada mas, donde el que garpa es el Estado. Lo que se garpa, lo decide el Congreso. No esta bajo el control de especialistas.


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  13. Avatar de Turco82_
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    #11
    Dos cosas: Primero, Medicare no es autarquico. Es un sistema de garpe, y nada mas, donde el que garpa es el Estado. Lo que se garpa, lo decide el Congreso. No esta bajo el control de especialistas.
    Probablemente haya entendido mal yo, pero:

    creación de un panel independiente de quince expertos cuyo objetivo es mantener bajo control los gastos del sistema estatal del gobierno federal: Medicare. Medicare es el gerenciador estatal gratuito que ofrece cobertura de salud de los jubilados y pensionados de Estados Unidos que no cuentan con un seguro.

    El objetivo del panel, según el senador demócrata John D. Rockefeller, es el de auditar los gastos de Medicare. Al estar en manos de expertos se busca que sean independientes de los intereses del gobierno y empresas.
    Hay un control de los especialistas en el gasto, mas alla de que el Congreso dictamine cuanto se gasta.
  14. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #12
    Hay un control de los especialistas en el gasto, mas alla de que el Congreso dictamine cuanto se gasta.
    Es que no lo hay. Obama propone ponerlo, pero el Congreso no quiere que lo pongan.

    Me culpa, que donde dice "es" quizas debiera decir "sería".


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  15. Avatar de mariano.ezekiel
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    #13
    descubrió la pólvora el amigo Krugman, un genio total de la economía y de la vida

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