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Menos es Más en el Cáncer de Mama: Cambiando Paradigmas

Menos es Más en el Cáncer de Mama: Cambiando Paradigmas

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    Menos es Más en el Cáncer de Mama: Cambiando Paradigmas

    Un trabajo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Manhattan pone en duda el valor del vaciamiento axilar en el tratamiento del carcinoma invasivo de mama menor a 5cm.


    La historia del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama está lejos de ser un lecho de rosas.[i] En 1774, Jean Louis Petit fue el primero en sospechar que los ganglios linfáticos debían ser removidos junto con la glándula y la fascia y músculo pectoral en el cáncer de mama. Pero la técnica era demasiado cruenta y los recursos técnicos rudimentarios, por lo que el procedimiento se abandonó por las limitaciones técnicas de la época. Hacia 1880, la mayoría de los cirujanos de renombre de Europa continuaban realizando la mastectomía simple, a pesar de que muchos estaban experimentando con el vaciamiento axilar. Fue William Stewart Halsted el que, agregando a la extirpación de la glándula la extirpación del músculo pectoral, permitió remover los ganglios axilares, mediante la cual logró los primeros vaciamientos axilares prácticos. El procedimiento se popularizó como ‘mastectomía radical’: en una publicación de 1894, Halsted reportaba un 6% de recurrencias locales con su técnica tras 50 cirugías.[ii]

    La mastectomía radical fue el tratamiento de elección indiscutido por al menos cuarenta años. Recién en los años ’20 se comenzó a sospechar que era un tratamiento innecesariamente cruento. Se comenzó a experimentar con la radioterapia, pero aún en 1951, Strong y Pollack todavía resaltan que “no tenemos ningún tipo de problema con cualquier intento de mejorar los métodos o los resultados. Sin embargo, la mastectomía radical ha dado los mejores resultados que cualquier otro método hasta ahora. Debería seguir siendo el tratamiento estándar hasta que se logren mejores resultados por algún método alternativo.”[iii]

    George Crile describe como comenzó el abandono de la mastectomía radical en los años ’50.[iv] Crile, originalmente un ferviente defensor del procedimiento radical, fue visitado en la Cleveland Clinic por Reginald Murley. Murley, del St. Bartholomew’s en Londres, había completado dos años antes una revisión de casos tratados por el Dr. Geoffrey Keynes (hermano del conocido economista). Keynes había comenzado a tratar a sus pacientes en los años ’20 con una técnica que conservaba los pectorales, y realizaba radioterapia después de la cirugía. Murley esperaba descubrir que la técnica de Keynes empeoraba la sobrevida comparado con la mastectomía radical. Pero se sorprendió cuando descubrió que, a largo plazo, la sobrevida era la misma. La era Halsted había terminado, y Crile se convirtió en el primer cirujano en realizar la mastectomía radical modificada en los Estados Unidos en 1955.

    George Crile se convirtió luego en ferviente promotor de procedimientos cada vez más conservadores. En 1968 presentó un trabajo comparando la mastectomía radical con y sin radioterapia contra la mastectomía simple sin radioterapia (solo se extirpa la glándula con la piel) como tratamiento del cáncer de mama en estadio I (en ese momento, el estadio I era el tumor sin ganglios axilares palpables). Demostró similar supervivencia a 5 y 10 años.[v]

    Pero para el cáncer pequeño y clínicamente localizado a la mama (sin adenopatías axilares palpables) la cirugía simple no era el fin. En 1973 Umberto Veronesi fue el pionero de una nueva técnica, la ‘cuadrantectomía’, por la cual extirpaba solo un cuadrante de la glándula mamaria cuando el tumor era menor a 2cm. Se acompañaba el procedimiento de vaciamiento axilar y radioterapia homolateral de la axila. En 1981 publicaron sus resultados en el NEJM, demostrando similar supervivencia y recurrencia que con la técnica de Halsted.[vi] El seguimiento a 20 años (publicado en el 2002) demostró que no había diferencias en la sobrevida entre ambos grupos.[vii] La cirugía se hizo más mínima en 1985, cuando Fisher et al publicaron los resultados comparando la mastectomía con la ‘lumpectomía’ (tumorectomía, sin la extirpación de piel).[viii] Similar sobrevida, mejor si se hacía radioterapia postoperatoria.

    Pero el vaciamiento axilar seguía realizándose en estos tumores, para reducir la recidiva local. El vaciamiento axilar implica toda una serie de complicaciones debido a las alteraciones del drenaje linfático del brazo seleccionado: se correlaciona con una alta incidencia de linfedema en el brazo brazo, problemas con la movilidad y capacidad funcional, y un aumento en la incidencia de infecciones de la piel y las partes blandas. El vaciamiento se asocia además con daños a los paquetes vasculonerviosos acompañantes. Giuliano fue pionero en la reducción del número de vaciamientos con la técnica de ‘mapeo linfático’ en la cirugía por cáncer de mama, y fue uno de los primeros en preconizar la biopsia del ganglio centinela en los casos con tumores pequeños. A partir de entonces, el vaciamiento axilar se realizaba solo si el ganglio centinela era positivo para metástasis.[ix]

    El tratamiento de elección actual para el carcinoma invasor de mama menor a 5cm es justamente la mastectomía conservadora (cuadrantectomía o tumorectomía) seguida por la biopsia del ganglio centinela. Si el ganglio centinela es positivo, se procede al vaciamiento axilar.[x] Pero eso está a punto de cambiar.

    Giuliano, el mismo de la técnica del ganglio centinela, lideró un equipo del Sloan-Kettering que tras realizar la biopsia del ganglio centinela en pacientes con tumores menores a 5cm (T1 y T2) asignó a sus pacientes con ganglio centinela positivo en forma aleatoria a dos grupos: en el grupo control se realizaba el vaciamiento axilar estándar. En el grupo experimental no se realizaba ningún tipo de vaciamiento axilar. Ambos grupos recibían radioterapia postquirúrgica. ¿Los resultados? La sobrevida, y la sobrevida-libre-de-enfermedad, fueron iguales en ambos grupos. En el Sloan-Kettering ya dejaron de realizar el vaciamiento para estos tipos de tumores, y el trabajo fue publicado este mes en JAMA.[xi] ¿Será este el último resabio de la técnica de Halsted en ser eliminado de la práctica estándar en el tratamiento del cáncer de mama? Giuliano y Carlson se muestran optimistas, aunque ambos sospechan que la comunidad médica tardara en persuadirse de abandonar un procedimiento tan arraigado.[xii]

    Como dice el dicho, less is more. Al menos así parece para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] Breast Cancer Campaign - The History of Breast Cancer
    [ii] The Rationale of Radical Mastectomy: A Review
    [iii] Ibid.
    [iv] The way it was: sex, surgery ... - Google Books
    [v] Results of simple mastectomy without irradiation in the treatment of operative stage I cancer of the breast.
    [vi] MMS: Error
    [vii] MMS: Error
    [viii] MMS: Error
    [ix] Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer.
    [x] Breast Cancer Treatment (PDQ®) - National Cancer Institute
    [xi] Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis, February 9, 2011, Giuliano et al. 305 (6): 569
    [xii] http://www.nytimes.com/2011/02/09/he...tml?ref=health
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  2. Los siguiente/s 3 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Lost_x_Divididos (18-Feb-2011), mariano.ezekiel (18-Feb-2011), psico (19-Feb-2011)

  3. Avatar de mariano.ezekiel
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    buen artículo. deja una enseñanza epistemológica importante: la ciencia no avanza a grandes saltos gracias a descubrimientos deslumbradores sino que es un proceso de prueba y error que va decantando con el tiempo. ja.

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