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Racionamiento y Raciocinio: ¿Quien NO recibe?

Racionamiento y Raciocinio: ¿Quien NO recibe?

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    #1

    Racionamiento y Raciocinio: ¿Quien NO recibe?

    El racionamiento es la distribución controlada de un bien o servicio, situación necesaria en momentos de escasez. La pregunta es: ¿cómo racionamos los recursos en salud?


    El racionamiento de bienes y servicios es moneda común en el ámbito de la salud. Es imposible huirle al racionamiento, pero lo que debemos tener en claro los objetivos que persigue.

    A raíz de un artículo publicado por la BBC llegué a la página rationinghealth.org[i], que trata sobre diferentes mecanismos y visiones sobre el tema del racionamiento de servicios de salud a nivel macro. Comenta tres ‘casos’ diferentes de racionamiento, en Sudáfrica, Zambia y el Reino Unido.

    En Sudáfrica, trata sobre el racionamiento de la diálisis.[ii],[iii] Allí, el gran número de pacientes con insuficiencia renal crónica supera ampliamente la capacidad de los servicios preparados para realizar hemodiálisis. ¿El resultado? Un comité médico determina que pacientes recibirán diálisis, y quienes no. Cuando las ‘cuotas’ permitidas a cada hospital están llenas, aproximadamente 1 de cada 5 pacientes es aprobado para recibir diálisis. Racionamiento por comité, le dicen.

    ¿Cómo decide el comité? El comité tiene una cosa en claro cuando analiza los casos: la diálisis existe como puente para el transplante. Por ello, se seleccionan los pacientes en relación a su condición física y médica para recibir, algún día un transplante. Debido a la escasez, simplemente no se puede concebir la diálisis como un método para prolongar la vida. Los criterios principales son de orden médico, pero existen otros criterios sociales. Todo termina con un examen de todos los aspectos de la vida del paciente. Se reúnen los médicos, y un asistente social especializado en pacientes candidatos para diálisis elabora un resumen sobre cada uno. Revisan meticulosamente la historia clínica y agregan información extra: si tiene cloaca y agua corriente. Si tiene trabajo. Si consume o consumió alguna vez sustancias ilegales. Cuantos idiomas habla. Si es jefe o jefa de hogar, y cuantas personas a su cargo tiene. Incluso si existen antecedentes penales.

    De esta manera, un hombre joven, trilingüe, que habita un departamento con cloaca y agua corriente, con esposa y cuatro hijos, que nunca consumió cigarrillos o drogas, que es consumidor esporádico de alcohol recibe la feliz noticia, aprobado. En la otra vereda, una mujer de 43 años, sostén de hogar y viuda, con tres hijos a su cargo: rechazada. ¿La razón? Tiene un IMC de 39, y los pacientes obesos tienen pésimo pronóstico para un transplante. Sin la posibilidad de un transplante, no hay posibilidad de diálisis. Falleció dos semanas después de que se revisara su caso.

    En Gran Bretaña el racionamiento también lo establece un comité: el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).[iv] Establecido en 1999, el NICE determina que tratamientos y procedimientos nuevos serán cubiertos por el NHS (sistema de salud del Reino Unido). Ponen sobre la balanza los beneficios de un tratamiento, y lo contrastan con el costo. No solo analizan la morbimortalidad evitada, sino también la calidad de vida esperada con un determinado tratamiento.

    La mayoría de los pacientes no se ve afectada por las decisiones del NICE: los principales afectados son los pacientes con cáncer u otras enfermedades graves, que suelen ser candidatos al uso de nuevas drogas carísimas. Por ejemplo, el NICE determinó excluir al bevacizumab del NHS, fármaco para el tratamiento del cáncer de colon. Consideraron que las seis semanas de sobrevida gracias al fármaco no justifican las £21.000 que cuesta el tratamiento.[v] Determinaron no cubrir los costos de la azacitidina, droga utilizada para el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos. La azacitidina prolongaría la vida 9 meses (no hay comentarios sobre la calidad obtenida, lo mismo que con el bevacizumab), por unos módicos £45.000.[vi] Le bajaron el pulgar.

    El NICE sigue generando debates. Muchos pacientes deciden apelar por la vía legal las negativas del NICE a cubrir ciertas drogas, y muchas veces logran que lo cubran como excepción. Es una historia donde uno se pregunta si hay villanos. Celgene UK (el productor de la azacitidina) es el principal ‘defensor’ de los pacientes, y fue quién apeló la determinación del NICE. ¿Generosidad desinteresada? Poco probable: Celgene UK podría ganar cientos de millones de libras esterlinas dependiendo de la decisión del NICE. Las decisiones del NICE exigen a los laboratorios la elaboración de tratamientos más baratos.

    El tercer caso es el del racionamiento por orden de llegada.[vii] El caso que resaltan es el del tratamiento antirretroviral en Zambia. Allí, cientos (a veces miles) de pacientes ‘hacen fila’ durante horas. Primero para ver a un médico para que les expida la receta para los antirretrovirales. Luego, para que se les entreguen los fármacos. Es un ritual que repiten todos los meses.

    El problema es que a medida que la demanda aumenta, las esperas se prolongan más y más. Los pacientes deben invertir un día por mes para conseguir el tratamiento. Pero algo que han empezado a notar los médicos es que muchos pacientes viejos empiezan a abandonar el tratamiento. Sospechan que se debe a las largas esperas.

    Si bien este tipo de racionamiento no es una forma deliberada de racionamiento, es un método altamente cuestionable porque no es racional. Todos los pacientes pacientes tienen garantizado el acceso a sus medicamentos, por lo que una lectura simple permite concluir que el paciente que se va de la fila lo hace por decisión propia. Pero existen otras situaciones que impiden el acceso que no son de libre elección del paciente. ¿Cómo hacen los pacientes con trabajo para faltar un día por mes sin mosquear al jefe? ¿Y las madres con muchos hijos a cargo, dónde los dejan? Es un método ponciopilatino: los responsables se lavan las manos, y que cada cual se arregle como mejor pueda.

    En la Argentina (y estimo que en el resto de Latinoamérica también) existen a la vez múltiples sistemas de racionamiento. Existen a nivel macro, donde el Estado (mediante el dictado de leyes) determina que prácticas y tratamientos deben cubrir las obras sociales. El criterio lo determina generalmente el lobby más fuerte, que responde normalmente a intereses económicos. También estamos acostumbrados a ver pacientes sin cobertura esperando horas para pedir un turno con un médico, turno que a veces se debe diferir varios meses.

    Pero a los médicos nos interesa en forma directa el racionamiento según criterio médico. En todas las guardias donde haya dos pacientes candidatos a la asistencia ventilatoria mecánica, y un solo aparato, nos vamos a preguntar: ¿a quién conectamos? ¿En base a qué criterios? ¿Cuándo el criterio médico da empate, como congeniamos los criterios sociales y humanos?

    Dependiendo del servicio en el que nos desempeñemos, tendremos que tomar decisiones sobre la vida o muerte de los pacientes porque a veces los recursos técnicos simplemente no alcanzan. Es algo sobre lo que debemos reflexionar, para que el momento no nos tome por sorpresa, y para poder dormir con la consciencia tranquila.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] Rationing Health
    [ii] South Africa: Rationing by Committee
    [iii] BBC News - How South African doctors make life-and-death choices
    [iv] United Kingdom: Rationing by Cost
    [v] BBC News - NICE confirms no NHS funding for cancer drug Avastin
    [vi] BBC News - NICE says no to bone marrow disease drug
    [vii] Zambia: Rationing by Queue
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  2. Los siguiente/s 5 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Berni Aljus (05-Jan-2011), Lafran (05-Jan-2011), Lost_x_Divididos (05-Jan-2011), mariano.ezekiel (06-Jan-2011), Patito (06-Jan-2011)

  3. Estudiante de Medicina
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    #2
    Cuando hablaste de asistencia respiratoria, me hiciste acordar de una profesora que, en pleno TP de semiología, nos comentó que ella jamás le daría asistencia ventilatoria a un paciente HIV+, siempre que hubiera un niño que lo necesitara para algo. Me dio que pensar, y aunque la respuesta parece fácil, tengo mis dudas sobre lo que yo haría...

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    #3
    Citar Originalmente publicado por Berni Aljus Ver post
    Cuando hablaste de asistencia respiratoria, me hiciste acordar de una profesora que, en pleno TP de semiología, nos comentó que ella jamás le daría asistencia ventilatoria a un paciente HIV+, siempre que hubiera un niño que lo necesitara para algo. Me dio que pensar, y aunque la respuesta parece fácil, tengo mis dudas sobre lo que yo haría...
    En la pagina de rationinghealth hay una anecdota interesante sobre la epidemia de influenza y el uso de respiradores en niños en la India.


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
  5. Los siguientes usuarios agradecen a Tincho por haber posteado información muy útil:

    Berni Aljus (05-Jan-2011)

  6. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #4
    Q triste; lo de diálisis es tristisimo.
    Si el día d mañana tengo q hacer esa función, la d "decidir" quien o cual tiene un tratamiento determinado y quien no, un tratamiento como diálisis, donde le das "vida" o lo matas, no decidiendo en base a lo médico puramente, creo q me busco otra cosa para hacer.
    Una cosa es la distribución, donde cuidas el recurso, lo valoras y no lo malgastas....estos casos q pones tendrían q llamarse de otra forma, me dan mucha bronca.
    A la comparación....Q tengas 2 pacientes para arm y tenes 1 solo aparatejo, llamas a zona y pedis traslado a otro hospi, por criterio médico decidis quien se banca la bolsa y 02, quien se banca el traslado....no decidis quien vive o muere, no contas con el recurso pero lo buscas, lo tratas de resolver. Seria buenisimo tener todos los recursos, pero si no los tenes t haces cargo d buscar la solución.
    Estos casos q pones en comparación, es decidir quien va a arm y al otro lo dejas tirado y no haces nada (llámese diálisis, tto antiretroviral o lo q sea) total, no tenes el recurso y a dormir tranquilo.....es lamentable.
    Yo no duraría ni 2 min, voy y prendo fuego al comité, al q sube y baja el dedo....
    ...CoN La LoCurA coMo EstAndArTe...
  7. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #5
    A la comparación....Q tengas 2 pacientes para arm y tenes 1 solo aparatejo, llamas a zona y pedis traslado a otro hospi, por criterio médico decidis quien se banca la bolsa y 02, quien se banca el traslado....no decidis quien vive o muere, no contas con el recurso pero lo buscas, lo tratas de resolver. Seria buenisimo tener todos los recursos, pero si no los tenes t haces cargo d buscar la solución.
    Esto, Patito, es MUY relativo. He visto pacientes esperar una derivacion horas... incluso dias. Mientras tanto, el que baila con el tipo, sos vos.


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
  8. Avatar de ZeKKi
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    #6
    Dudo que en Africa (¿?) se puedan dar el lujo de esperar una derivación de un hospital a otro.... o sea, dudo que tengan suficientes hospitales, o ambulancias para hacer o esperar derivaciones cómodamente.
    See one, Do one, Teach one.
  9. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    Esto, Patito, es MUY relativo. He visto pacientes esperar una derivacion horas... incluso dias. Mientras tanto, el que baila con el tipo, sos vos.
    Te entiendo, pero a lo q voy, no es al no bancarse ese baile, xq lamentablemente estamos en este pais...pero intentas, le pones garra, la peleas....a lo q voy, es al hecho d ser médico y tomar decisiones como lo de dialisis....vos vivis, vos no...hacer ese laburo todos los días, tranquilamente, y no pelearla. Ser parte d un "comite" asi, o ver q se t mueren como moscas sin q se t mueva un pelo, será mi caracter, pero no se, no me quedaria sentada.
    A mi me encanta x ejemplo trasplantes, no el hecho quirúrgico en si, sino todo el pre y post, es un buen ejemplo d poco recurso. Ahi se usan criterios médicos para la toma d deciciones, no si tiene cloaca o trabajo...a eso voy, una cosa es poco recurso, otra es q t chupe la salud, de tu paciente, o la salud pública...
    ...CoN La LoCurA coMo EstAndArTe...
  10. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    Ahi se usan criterios médicos para la toma d deciciones, no si tiene cloaca o trabajo...a eso voy, una cosa es poco recurso, otra es q t chupe la salud, de tu paciente, o la salud pública...
    El tema es que no parecen relacionados, pero un paciente sin cloacas e inmunosuprimido... que onda?


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
  11. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    Citar Originalmente publicado por Tincho Ver post
    El tema es que no parecen relacionados, pero un paciente sin cloacas e inmunosuprimido... que onda?
    Lo mismo q en Argentina...das pautas...no tener cloacas es un ejemplo, podes ver q agua toma, medidas higiénicas, etc, acá existen muchos lados sin cloacas, y gente inmunosuprimida....a lo q voy yo...es al fucking médico q hace un "bailando x un sueño" a ver a quien le viene mejor una dialisis....sin tener nada q ver un criterio puramente médico, cuidar un recurso claramente no es esto.
    El médico q puede estar en un "comite" asi, salir del laburo y pegar un ojo, no se...terrible.
    ...CoN La LoCurA coMo EstAndArTe...
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    patito! si estoy deacuerdo contigo, no me sentaria a ver a quien se le aprueba la dialisis y a quien no, y sobretodo basandose en aspectos que son cualquier cosa menos medicos... Osea pienso yo, no estamos hablando de la vida de un animal o cualquier otro ser vivo.. sino de UN SER HUMANO... y no creo que sea justo que dos personas por mas diferencias sociales que tengan, solo a una se le de ese beneficio.. Y las personas que estan en ese "comite" no se como pueden dormir tranquilos, viendo que por su decision la mitad de los casos revisados van a morir. Es una pena =(

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