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Construyendo un nuevo sistema en medicina: valor de atención

Construyendo un nuevo sistema en medicina: valor de atención

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    Construyendo un nuevo sistema en medicina: valor de atención

    Michael Porter nos invita a reinventar la economía de la salud, y reorientarla para mejorar la atención de los pacientes.



    En cualquier ámbito el rendimiento de una empresa depende principalmente de que todos los actores de la misma tengan un objetivo en común que una sus intereses y actividades. En general, el valor es el objetivo común: se refiere a la producción en relación a los costos.

    En la industria de la salud, el valor está determinado por los resultados de salud de los pacientes (health outcomes) en relación a los costos incurridos. Y a pesar de que el valor debiera ser también el objetivo principal del sistema de salud, no ha sido el objetivo principal de los actores en salud. Esto ha llevado a que muchas veces los diferentes actores tengan intereses distintos, y a veces en conflicto: acceso, rentabilidad económica, calidad, reducción de costos, conveniencia, satisfacción del paciente, seguridad. Actualmente, diferentes actores entronizan a una u otra, pero ninguno responde en definitiva a la necesidad de los pacientes.

    El concepto de valor engloba todas ellas. Haber dejado de lado al valor como objetivo común de todos los actores de la salud es el principal obstáculo para logar la excelencia en el sistema de salud. En todos los campos, los resultados están en relación al consumidor, no del productor. En un sistema de salud coherente, el objetivo común debería ser el valor de atención, que asimismo debiera ser el que determine las recompensas de los diferentes actores del sistema. Sin embargo, muy pocas instituciones cuantifican el valor de la atención que prestan.

    Los outcomes clínicos son el numerador de esta ecuación. Se refiere a los resultados obtenidos en términos de la salud del paciente. Para cada enfermedad o condición existen diversos outcomes medibles: supervivencia, estado funcional, morbilidad, reinternación, etc. Por otro lado, los costos en la ecuación del valor se refieren a los costos totales incurridos durante todo el ciclo de salud. O sea: durante el proceso salud-enfermedad completo, incluyendo los costos de todos los tratamientos, rehabilitación, prótesis, aparatos, etc, utilizados por un paciente a lo largo de toda su enfermedad. No sirve medir los costos de cada intervención por separado a la hora de determinar el valor de la atención. La ecuación simplifica la evaluación de las intervenciones, ya que el valor de atención se puede aumentar de dos formas: produciendo mejores resultados a costos similares, o mediante la obtención de resultados similares a costos menores.

    Porter sostiene que la única manera justa de apreciar el valor es cuando se consideran todas las intervenciones y actividades que logran un resultado satisfactorio en relación a las necesidades del paciente. De hecho, cada patología, y en particular las enfermedades crónicas, exigen intervenciones de una miríada de profesionales de la salud. El valor de atención estará dado por el conjunto de las intervenciones y los especialistas, no por cada intervención particular por cada especialista. Así, el valor de atención se crea por una multiplicidad de actores de salud, a través de todo el proceso salud enfermedad. No solo eso, el valor de cada intervención particular estará determinada por la efectividad de otras intervenciones realizadas. Debido a esto, Porter arguye que el sistema actual de servicios es obsoleto. Debería ser repensado hacía unidades integradas que atienden por patología, y no la división actual en diferentes servicios. Lograría responsabilizar a todo el equipo interdisciplinario por los resultados de salud, ya que estarían todos remando en el mismo barco para mejorar la salud global de cada paciente. La importancia pasa a tenerla el esfuerzo combinado de todo el equipo para mejorar la morbilidad, mortalidad, y tiempo libre de enfermedad.

    El rediseño del modelo no solo permite ofrecer una atención integral adecuada a cada paciente, permite realizar un adecuado seguimiento longitudinal que permita cuantificar fehacientemente el valor de la atención dada. Con los modelos actuales de atención fragmentaria, la calidad de atención se evalúa según cada intervención, y dependiendo del empleo de guías y consensos estandarizados. Se pierde el seguimiento longitudinal: esto impide evaluar en forma fidedigna todos los outcomes clínicos relevantes que permitan determinar el valor de la atención prestada y derivar de allí el valor de las intervenciones individuales.

    Determinar la calidad de atención según el valor de la atención prestada permitirá mejorar la salud de los pacientes, así como también descartar prácticas que sean de escaso valor. Pero nos impone múltiples desafíos: la evaluación de los famosos outcomes exige una recolección de datos durante tiempo más prolongado, y a varios niveles del sistema de salud. Exige un trabajo en equipo efectivo, donde la responsabilidad de atención sea compartida de forma adecuada por todos los actores del equipo de salud. Demanda la evaluación de los costos y beneficios de la atención en términos de todo el proceso de salud-enfermedad.

    Lo más interesante es que si podemos cuantificar el valor de la atención que prestamos podemos ser recompensados según el valor, lo que es un buen incentivo para mejorar la calidad de atención. Si se pagaran las prestaciones según el valor en lugar del volumen (como es actualmente, que el prestador recibe una remuneración según cuantos pacientes ve en un día, sin importar si el médico les mejora o empeora la salud) se lograría un buen incentivo para que todos nos centremos en ofrecer una atención de alto valor.

    Planteado así parece un intento de convertir a la medicina en una profesión de resultados, en lugar de la profesión de medios que es actualmente. Quizás sea el paso necesario y crucial para que el sistema al menos empiece a priorizar las necesidades del paciente, en lugar de ser la máquina del lucro que es actualmente. O al menos, el afán por el lucro se disfrazaría de objetivos bastante menos innobles.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org



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  2. Los siguientes usuarios agradecen a Editoriales por haber posteado información muy útil:

    Berni Aljus (01-Jan-2011)

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