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Intervenciones Rentables en Medicina: Lumbalgia

Intervenciones Rentables en Medicina: Lumbalgia

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    Intervenciones Rentables en Medicina: Lumbalgia

    No exactamente de la medicina, sino de las intervenciones médicas. Un estudio de la Universidad de Amsterdam revela que cuidar la espalda de los empleados… es rentable.


    La noticia fue comentada en ElMundo.es,[i] a partir de un ensayo clínico a cargo del Dr. Johannes Anema de la Universidad de Amsterdam. El dolor de espalda crónico es un problema de alta prevalencia y relevancia económica, ya que es una de las principales causas de ausentismo laboral en pacientes de mediana edad. Debido a esto, se estima que se pierden anualmente unos 14.000 millones de euros en Gran Bretaña, pero no por la atención médica que reciben, sino por productividad perdida a causa del ausentismo laboral.

    Lo novedoso del trabajo Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life[ii] es que revela que intervenir para mejorar la salud del paciente no es un gasto, sino una inversión. Se debe a que no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que resulta económicamente rentable para la sociedad, en producción ganada a la enfermedad.

    Para el ensayo se reclutaron 134 adultos de entre 18 y 65 años (promedio 46 años), que fueron seleccionados para recibir el ‘tratamiento estándar’ (68 pacientes) y un ‘tratamiento integrado’ (66 pacientes). Todos los pacientes padecían lumbalgia crónica (dolor de duración >12 semanas), habían consultado en el pasado en forma ambulatoria por su dolencia, y habían tenido registros de ausentismo laboral a causa de la lumbalgia al menos una vez en los últimos dos años.

    Los pacientes control recibieron el ‘tratamiento habitual’ que cada médico estaba hasta ese momento, al cual fueron asignados 68 pacientes. Los 66 pacientes restantes fueron ingresados en un programa de ‘tratamiento integrado’, cuyo objetivo era restaurar la funcionalidad y mejorar la vuelta al trabajo, más que ‘acabar con el dolor’. El ‘tratamiento integrado’ era dado por un equipo interdisciplinario: un médico clínico laboral, un médico especialista, un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta. En relación a los pacientes, el plan ‘integrado’ buscaba mejorar las condiciones laborales que agravaban el dolor o impedían el retorno al trabajo por un lado, y por el otro, tenía como objetivo mejorar la capacidad funcional del paciente mediante programas de ejercicio graduado, ajustados para cada paciente en forma individual.

    Los resultados son contundentes: los pacientes que recibieron el tratamiento estándar post-aleatorización faltaron al trabajo en forma continua una mediana de 208 días (rango intercuartil 99-366). Para los que recibieron el programa ‘integrado’ fue de una mediana de 88 días (52-164), notándose una reducción muy significativa en el ausentismo laboral. Cuando se computaban las los días totales de ausencia, la mediana era de 175 (91-365) y 82 (51-164) respectivamente. En segundo plano se cuantificó la recuperación funcional y el dolor en el mes 3, 6 y 12 post aleatorización. No existieron diferencias significativas en el dolor en ninguno de los puntos entre los grupos. Pero a los 12 meses, el grupo de ‘integrado’ había tenido una reducción muy significativa en los niveles de discapacidad, reflejado por la recuperación funcional.

    Dada la prevalencia de la afectación, me parece pertinente revisar alguna literatura al respecto.

    Clínicamente, la región lumbar se ubica por debajo del margen costal posterior y por encima de los pliegues glúteos. El dolor lumbar se configura como cualquier dolor, tensión o rigidez en esta región, al que puede agregarse dolor referido al miembro inferior.

    Según el tiempo de duración se lo clasifica como agudo (<6 semanas), subagudo (6-12 semanas) y crónico (>12 semanas). Según sus causas, se divide en tres grupos: dolor de causa OMINOSA (Osteomielitis, enfermedad ósea Metabólica, columna INestable, Otras enfermedades del canal medular, eSpondilolistesis, Abscesos), de causa radicular (seudociática, síndrome de la cauda equina y síndrome discal típico) y dolor mecánico simple (de esfuerzo, espondilosis, hernia discal sin radiculopatía).[iii]

    Debido a que la mayoría de estos dolores no responde a causas serias, el Dr. Samir Banghle recomienda evaluar ciertos factores de riesgo durante la valoración clínica para ciertas patologías: cáncer (edad >50, antecedentes de cáncer, pérdida de peso asociado a hallazgos neurológicos y adenomegalias), fractura por compresión (edad >50, traumatismo, osteoporosis, abuso de sustancias, uso de glucocorticoides), infección (fiebre y/o escalofríos, infección cutánea o urinaria reciente, inmunosupresión, uso de drogas endovenosas). Además, en cualquier paciente que refiera que no mejora su dolor con el reposo en cama debe hacer sospechar una patología más seria.[iv]

    Es esencial realizar una anamnesis orientada al dolor lumbar y las presencia de síntomas asociados, y realizar un examen neurológico minucioso de los miembros inferiores. En particular se debe prestar atención a la función sensitiva y motora de los diferentes grupos musculares, y la presencia de alodinia y/o hiperalgesia. Se debe observar la marcha, y evaluar los reflejos osteotendinosos para descubrir si existen asimetrías. Además se debe hacer una observación y palpación minuciosa de la espalda. Enfatiza, además, la importancia de realizar una evaluación psicológica, para atajar problemas que puedan agravar el dolor por ese frente.

    Para simplificar, la American College of Physicians y la American Pain Society elaboraron en el 2007 siete recomendaciones generales para la evaluación y el tratamiento de la lumbalgia:[v]

    1) El médico debe realizar una anamnesis y examen físico detallado que permita categorizar al paciente en una de las siguientes tres categorías: dolor inespecífico, dolor posiblemente asociado a radiculopatía o estenosis del canal medular, y dolor potencialmente asociado a otra causa espinal específica.
    2) No debería ser rutinaria la obtención de estudios de imágenes en pacientes con dolor inespecífico.
    3) Las imágenes están recomendadas en pacientes con déficits neurológicos progresivos, con déficit severo en la primera consulta, o cuando se sospecha una patología de base de mayor seriedad que amerite un estudio más profundo.
    4) Los pacientes con dolor persistente y sugestivo de radiculopatía o estenosis del canal deben ser evaluados con una RMN o TC solamente si son candidatos a cirugía o infiltración local con corticoides.
    5) El médico debe proveer al paciente con información basada en la evidencia respecto a la evolución natural de su lumbalgia, y debe aconsejar al paciente que se mantenga activo, proveyendo información sobre las formas de auto-cuidado.
    6) En conjunto con el auto-cuidado y la información, el médico debe recomendar tratamientos farmacológicos según la mejor evidencia disponible.
    7) En pacientes que no mejoran con las medidas terapéuticas mencionadas hasta ahora debe aconsejarse terapias no farmacológicas que estén avaladas por la literatura y hayan demostrado su efectividad.

    El dolor crónico de espalda es una de las afecciones más frecuentes a partir de la mediana edad. Causa enormes pérdidas económicas a pesar de que la mayoría no responde a causas orgánicas graves. Su tratamiento es multidisciplinario.

    Ahora, encima, el tratamiento es rentable.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] Interstitial - Noticia
    [ii] Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life -- Lambeek et al. 340 -- bmj.com
    [iii] Pastelín CBS, Espinosa Morales R. Tratamiento de la lumbalgia. Dolor, Clínica y Terapia: 2007; Vol. V (Nº5) 5-8.
    [iv] Back pain made simple: An approach based on principles and evidence
    [v] Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society
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  2. Los siguientes usuarios agradecen a Editoriales por haber posteado información muy útil:

    ju.73 (03-Feb-2013)

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