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ER! Shock - Caso clínico destacado número 7

ER! Shock - Caso clínico destacado número 7

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    #1

    ER! Shock - Caso clínico destacado número 7

    Se considera este caso destacado porque la Enfermedad de Addison (también conocida como insuficiencia corticoadrenal primaria), es la forma extrema de la insuficiencia suprarrenal, pero la mayoría de las personas tendrán un menor grado de la insuficiencia adrenal primaria, y no tendrán Addison, como la forma más avanzada de la enfermedad. En otras palabras, tendrán un menor grado de insuficiencia adrenal, entre tener suprarrenales sanas y Addison. Los casos en los que más del 90% de la corteza ha sido destruida son los más fáciles de diagnosticar, pero el reconocimiento de la misma en los estadios más precoces aunque sea bastante complicado, también existe. He aquí un caso que representa esta situación particular.



    Enlace: http://www.mancia.org/foro/casos-cli...-er-shock.html

    Un hombre negro de 57 años llegó en ambulancia a la guardia en shock. Se le sacó sangre y se le realizó un ECG, el que reveló un patrón de ondas sinusoidales. Luego entró en paro cardiorrespiratorio.

    El ritmo cardíaco retornó al ritmo sinusal luego de la administración de calcium chloride y la realización de RCP. Su PA aumentó luego de una agresiva infusión de solución salina.

    El laboratorio inicial indicó los siguientes valores:
    Na+ = 132 mEq/L
    K+ = 8,2 mEq/L
    Glucemia = 32 mg/dL
    HCO3- = 12 mEq/L

    ¿Qué hacemos?

    ¿Cuál es su diagnóstico?

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Hola... vi shock y entre.

    Es negro retinto o medio morochon/melanico? Le miramos las palmas de las manos esperando encontrarnos con algo que simule ser un... Addison?

    Sacale unos gases, asi vemos mejor el EAB.

    Inicialmente, podria ir... Tratamiengo agresivo del potasio (glucosa, gluconato de calcio, insulina, bicarbonato, furosemida, expansion rapida)(?) Mas glucosa todavia (mandarle varios hipertonicos). Y corticoides (altas dosis, estimo, por el stress de estar en paro).
    Citar Originalmente publicado por Panzerkampfwagen
    La acidosis metabolica tmb podria explicar lo del potasio...pero me parece mucho como para atribuilre la causa.

    Che ya que estamos sacale un suerito para el calcio, p, mg
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Fue mi misma linea de razonamiento. Esta demasiado alto ese potasio para un simple shift.
    Citar Originalmente publicado por martinembrio
    Che... glucemia de 32?????????????????? WTF???
    Osea, dejame interpretar... tiene una hipoglucemia machaza + hiperkalemia machaza... dame un EAB así vemos dónde estamos parados

    Orina?? hace cuanto no orina??
    Pasale glucosa + insulina, si tuvo diuresis pasale un suerito sin potasio, y andá buscando kayexalate, si no tuvo diuresis no le metas líquido así nomás... ¿prepará la dialisis?
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Cierto. Con ese potasio y el paro de antecedente va mejor la dialisis.
    Citar Originalmente publicado por martinembrio
    Claro, la dialisis y el monitor ECG continuo...
    Veamos su inquietud inicial, Dr. Tocayo: al interrogatorio dirigido, el paciente mencionó haber notado que su piel se le estaba "oscureciendo" (darkening). Además, una examinación física minuciosa de la mucosa oral reveló manchas negruzcas (black spots).

    No se le hicieron gases así que no hay más datos para ver el EAB (es lo que hay...)

    De todos modos... ¿cómo confirmaría su Dx inicial, Dr.? ¿Qué pedimos?
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Para cuando vuelva de la dialisis...

    Cortisolemia y prueba de estimulacion con ACTH (no se que onda, todo lleno de hidrocortisona, seguramente no sirva)... y una TC de cortes superiores de abdomen para mirarle las adrenales. Con y sin contraste.
    Diagnóstico: Addison

    El cortisol basal de nuestro paciente fue indetectable. A pesar de un registro de PA de 90/50, la aldosterona plasmática también resultó indetectable y la actividad de renina plasmática fue mayor a 90 ng/mh/hora (VN: < 3,2).

    Se le inició tratamiento con hidrocortisona IV que se pasó posteriormente a la vía oral. Además se le dio fludrocortisona dos veces por día. Luego de un día de tratamiento, se informaron los siguientes hallazgos:
    PA = 140/85
    Na+ = 142 mEq/L
    K+ = 4,3 mEq/L
    Glucemia = 122 mg/dL

    --------------------------------------------------------------------

    Discusión: el paciente se presentó con evidencia de déficit de glucocorticoides (recordar glucemia al ingreso de 32) y mineralocorticoides (hipercalemia al ingreso, con ECG compatible y paro). El diagnóstico se confirmó al intentar dosar cortisol plamático, el que resultó indetectable a pesar de la presencia de un potente estímulo (shock). Además, en este paciente el hecho de estar la renina elevada pero indetectable la aldosterona indica falla completa de la glándula adrenal. En algunos casos podría ser necesario demostrar la falla de la glándula adrenal con una prueba de ACTH exógena.

    El tratamiento del paciente consistió en hidrocortisona (con actividad glucocorticoidea - y mínima mineralocorticoidea) y fludrocortisona (mineralocorticoide). También se le instruyó al paciente se coloque un brazalete, duplique su hidrocortisona al menor stress y disponga de una jeringa de 3 mg de dexametasona en su casa, auto y en el trabajo. Finalmente, pudo volver a su antigua vida productiva .

    Bibliografía: Kaufman, Essentials of Pathophysiology

    Renata Farah (renata.farah@mancia.org)
    Imágenes adjuntas
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  2. Los siguiente/s 5 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Berni Aljus (07-Dec-2010), Mer90 (07-Dec-2010), Patito (07-Dec-2010), Rafa_qt (07-Dec-2010), Tincho (06-Dec-2010)

  3. Avatar de huntmart
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    #2
    Creo que TODOS los casos del libro de Kaufman deberían "destacarse" acá
  4. Avatar de Zoe Mza
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    #3
    Citar Originalmente publicado por huntmart Ver post
    Creo que TODOS los casos del libro de Kaufman deberían "destacarse" acá
    En efecto Martín. Si queres seguir subiéndolos los seguiremos destacando.

    Saludos.

    El psicólogo me dijo: "La vida es como un ECG".
    Y yo le respondí: "Ok, Doc, entonces mi vida debe haber entrado en fibrilación ventricular".

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    #4
    supuestamente en una insuficiencia suprarrenal aguda no se deberia esperar el resultado de laboratorio para mandarle corticoides.

    ahora bien, a no ser por una persona uqe sepa de su enfermedad, o que el paciente tenga algun cartelito. Como se hace para clinicamente decir:ESTO ES UNA INSUF. SUPRARRENAL AGUDA???.

    es una gran duda que tengo si alguien me ayuda genial
  6. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #5
    Por la clínica sospechas, en shock refractario o shock de etio desconocida es dx diferencial...tenes el lab de k, na y ca, y dependiendo, tenes la pigmentación. se actúa en este tipo de casos tambien por la clínica, el paciente entró en paro ...lo vas a matar si le das corticoides?...y confirmas con el laboratorio.

    Muy lindo el caso, no lo habia visto

    Si llego a caer gravemente enferma, Tincho avisá en q hospi vas a atender...sos groso
    ...CoN La LoCurA coMo EstAndArTe...
  7. Los siguientes usuarios agradecen a Patito por haber posteado información muy útil:

    Zoe Mza (07-Dec-2010)

  8. Avatar de ZeKKi
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    #6
    Tengo leido en el Best que frente a un paciente se presenta hipotenso, con vómitos y signos de colapso vascular es obligatorio pensar en insuficiencia suprarenal o el paciente se te muere.

    Y para orientar el dx están las 3A y 3H, astenia anorexia arritmias e hipoglucemia hiperkalemia hipotensión.
    See one, Do one, Teach one.
  9. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #7
    Citar Originalmente publicado por groopeta Ver post
    supuestamente en una insuficiencia suprarrenal aguda no se deberia esperar el resultado de laboratorio para mandarle corticoides.
    Hoy en dia y si te pones las pilas, el ionograma lo tenes en 5 minutos, maximo, junto al estado acido base. Hemoglucotest tarda, tambien, 2 minutos.


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
  10. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Tincho por este mensaje de gran utilidad:

    groopeta (27-Feb-2011), Zoe Mza (07-Dec-2010)

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