Mancia

Residencias Médicas en Argentina

Residencias Médicas en el Mundo

Diario de la Salud

Materias Basicas de Salud

Materias Clínicas

México

Universidades

Hospitales

Carreras de la Salud

Tecnicaturas

Clasificados & Insumos

Trabajo

Café Mancia

Foro/ Diario de la Salud/ Editorial/ Artículos/

"Dolor torácico" - Caso clínico destacado Nro 6

"Dolor torácico" - Caso clínico destacado Nro 6

  1. Avatar de Editoriales
    1,354
    Posts
    2,096
    Agradecimientos
    recibidos
    #1

    "Dolor torácico" - Caso clínico destacado Nro 6

    Intro:
    Se considera importante este caso clínico por la relevancia del interrogatorio al momento de hacer la historia clínica, siempre es importantísimo preguntar y repreguntar para intentar obtener la mayor cantidad posible de información. No solo porque la historia clínica es un documento legal donde todo lo que se habla en la consulta debe quedar constatado por escrito sino porque mientras mas datos obtengamos del paciente mas rápida y efectivamente podremos hacer diagnósticos diferenciales y llegar al diagnóstico definitivo.


    Planteo:
    Mujer de 55 años concurre a la guardia del hospital por presentar dolor precordial de moderada intensidad hace unas pocas horas.

    ¿Como seguimos?
    ----

    Comentarios relevantes de los usuarios en la resolución del caso:

    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo
    Hola Germany. Como se presentó el dolor? (estando en reposo, caminando, alguna situación que le haya provocado stress?).Que características tiene el dolor ? Se irradia hacia algun lugar ? Alivia con algo ? Tiene antecedentes de enfermedades coronarias en la familia? es hipertensa? Si es: esta medicada ? Y que medicación toma en general? Y mientras se puede ir haciendo un ECG ?? Y le hacemos masticar una aspirina pensando en un SCA
    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    Sumandome a las preguntas de Quemerisimo, agrego: ¿Cuánto hace que comenzó el dolor? ¿Es diabética?

    Si la guardia está equipada (y el dolor apareció hace unas 6 hs al menos) sale CPK-MB y Troponina t, y me adhiero al pedido de ECG.
    La paciente se encuentra muy histerica y asustada, no puede responder todas las preguntas que le hicimos. Solo dijo:

    "No se como es el dolor, me duele aca" (señala el medio del pecho) y dice que se le irradia a todo la parte anterior del tórax. Ella habia terminado de almorzar, se fue a dormir la siesta y un dolor al principio no tan intenso la desperto, hasta que se le fue intensificando. Tambien refirio que tuvo náuseas y vómitos.

    Antecedentes: Su papá murió de un ACV, su madre es diabética.
    El dolor comenzo hace 8 horas, no sabe si es diabética, nunca consultó al médico.



    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    Yo soy muy malo leyendo ECG's, pero si no veo mal hay Q profundas all over the place (?) y supra ST's de V4 a V6. Con lo cual no me cierra lo de las enzimas normales...
    Cuando se señala en el medio del pecho, ¿refiere un dolor puntual/exquisito o lo hace con el "signo de la garra"? ¿el dolor se acentúa con la inspiración?
    Señala con la mano abierta, haciendo un círculo, abarcando todo su tórax, no se acentúa con la inspiración.

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Tomemosle ambos pulsos radiales al mismo tiempo. De paso, le hacemos auscultación cardíaca y pulmonar.
    El ECG no parece de coronario agudo, ademas tiene un BRD.
    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    Ok, claramente es isquémico, y por la clínica (me olvido un poco del ECG porque no estoy seguro de estar leyendolo bien), es decir: dolor torácico opresivo con una duración superior a 30 segundos (sobrepasó el signo de alarma de Gallavardin), nauseas y vómitos, todo indica necrosis miocárdica.

    ¿Tiene disnea, sudoración profusa y palidez cutánea? Si es así ya le pongo el sello.
    Sistema Cardiovascular: Ruidos cardíacos arrítmicos y audibles, latido de la punta desplazado.
    Tensión Arterial: 140/90 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 98 latidos/minutos.
    Examen Pulmonar: aislados estertores bibasales.
    Presenta leve disnea, no sudoración y palidez cutánea y de mucosas.

    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    ¿Había sufrido algún episodio similar en el pasado?

    Me desconcierta un poco, o sea, con esto último que decís, todo apunta a una ICC, probablemente secundaria a un VI insuficiente (me parece que se nos está encharcando), pero si no es un SCA, ¿cuál es la causa del dolor torácico?
    Sí, refirió dolores de baja intensidad en la región retroesternal como antecedente de la enfermedad, pero ningun dolor tan intenso como el actual.

    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo
    Yo veo infra del ST en DI, avL, V4, V5 y v6 y un bloqueo completo de rama derecha. Podría ser que esté haciendo un infarto lateral y que todavía no haya movilizado enzimas si el dolor empezo hace unas pocas horas ?

    Edit: veo supra ST en DII, DIII y avF. Podría corresponder entonces a una isquemia inferolateral ?
    Recién leo bien, hace 8 hs debería haber movilizado enzimas , perdón.
    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    ¿Tuvo algún evento angustiante/desagradable, alguna noticia shockeante?
    No se, pienso en angor por espasmo coronario, que se desencadenó por una emoción fuerte (Angina de Prinzmetal).
    Problemas familiares frecuentes en el hogar.

    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo
    Eso del latido de la punta desplazado (de ser hacia abajo), junto con los valores de las enzimas normales, el tipo de dolor que tiene la paciente, la palidez cutaneo mucosa, y en el ECG se ve claramente hipertrofia ventricular. Podría hacerme pensar en una rotura de aneurisma de aorta torácica, ya no se !!
    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    Yo la pensé, pero: ¿8 horas de duración? supongo que no dura tanto, se muere antes. Bah, digo.

    Otra es pensar en alguna esofagitis por reflujo, pero de nuevo, soy horrible viendo ECG's y seguro que la respuesta está ahi. Yo me guio sólo por la clínica y ya tiré 15 dx diferentes sin éxito jajaja.
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Che, y los pulsos radiales como estaban?

    Edit: tiene una sobrecarga derecha de la gran flauta. No sera un TEP?
    Antecedentes de TVP o problemas hematologicos? Como estan las yugulares? Palpacion hepatica?
    Citar Originalmente publicado por Lost_x_Divididos
    También pensé en TEP pero dijo que la disnea era leve, y no creo que dure 8 hs viva si es un TEP (aunque si no es masivo, supongo que puede ser).
    De todas formas me sumo al pedido de EF de Tincho. ¿Habrá una RxTx frente para ver si hay cardiomegalia?
    Pulsos radiales presentes y simetricos. FC: 98

    RxTx: Se constata gran cardiomegalia a predominio ventricular derecho

    Yugulares normales, no se palpa higado, sin antecedentes de TEP.

    Mas datos del examen fisico: edema en miembros inferiores.

    La paciente agrega que tiene cansancio con bastante facilidad, decaimiento y vómitos desde hace unos meses.

    Citar Originalmente publicado por gius
    Valvulopatia? nocion de foco para chagas? ecocardio?
    No refiere enfermedad valvular. La paciente hace 50 años vivió en la zona rural del estado Barinas en Venezuela y conoce a la vinchuca.

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Extremidades frias? Tiene buen relleno capilar?

    Estoy totalmente desconcertado.

    Hemograma y recuento diferencial de blancos.
    Eritrosedimentación.
    Ionograma y Estado Acido Base. Lactato.
    Extremidades no frías. Adecuado relleno capilar.

    Del hemograma lo unico alterado es una hemoglobina de 10 g/l
    Eritro: 54 mm/h.

    Los otros estudios: normales

    RESUMIENDO: Vamos tirando los datos de nuestra paciente:

    Mujer de 55 años
    Motivo de consulta: Dolor precordial
    Antecedente de la enfermedad actual: Paciente de 55 años que consulta por dolor precordial difuso de 8 horas de evolución que apareció en reposo despues de almorzar. Se acompaña de nauseas y vomitos. La paciente refiere que desde hace unos meses presenta molestias retroesternales, vómitos y debilidad.
    La paciente vivió hace 50 años en un pueblo rural de Venezuela y conoce a la vinchuca.

    Antecedentes familiares: Padre murio de ACV, madre viva con diabetes
    Fármacos: no toma.

    Examen físico:
    Palidez de piel y mucosas.
    Ruidos cardíacos arrítmicos y audibles, latido de la punta desplazado.
    Tensión Arterial: 140/90 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 98 latidos/minutos
    Examen Pulmonar: aislados estertores bibasales.
    Examen abdominal sin particularidades.
    Edemas en MMII.

    RxTx: Se constata gran cardiomegalia a predominio ventricular derecho
    ECG: BCRD
    Laboratorio: Hemoglobina 10 g/l
    Eritro: 54 mm/h

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Bueno, eso me deja mas tranquilo. Ecocardio le hicieron al final?
    Eco: Cardiomegalia, predominio del VD con trastornos segmentarios de la motilidad parietal.
    Sistemas valvulares: sin patologias.

    Citar Originalmente publicado por Quemerisimoo
    Bueno Germany tenés serologías para chagas ? ELISA o IFI buscando IgG anti T.cruzi. Pienso en una miocardiopatía chagásica asociada a acalasia, por lo que pediría también una endoscopia digestiva alta.
    Serologia para Chagas: +

    No tengo endoscopía pero tengo el estudio contrastado de esófago, estómago y duodeno: Trastorno de la motilidad esofagogástrica debido a la incapacidad del esfínter esofágico inferior de relajarse durante la deglución.

    Muy bien!!! Es un Chagas crónico con Megaesófago y Miocardiopatía Chagásica.

    El dolor precordial era por el megaesófago, los demas síntomas por la miocardiopatía.

    ---

    Enlaces de interés:
    1) Foro de Enfermedad de Chagas - Federacion Argentina de Cardiologia - FAC
    2) Doença de Chagas
    3) Chagas Disease : Outlook : Nature

    Renata Farah (renata.farah@mancia.org)
    Mancia.org en Facebook: www.facebook.com/mancia.org
    Mancia Empleos en Facebook: www.facebook.com/EmpleosMancia
  2. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Berni Aljus (12-Nov-2010), Dedos Addams (12-Nov-2010)

  3. Avatar de Mike AAM
    2
    Posts
    0
    Agradecimientos
    recibidos
    #2
    Wow jaja eso estuvo muy interesante :P

Discusiones similares

  • Tema
  • Iniciado por
  • Foro
  • Respuestas
  • Último post
  1. Editoriales
    Artículos
    2
    21-Oct-2010 04:16
  2. Editoriales
    Artículos
    0
    23-Sep-2010 00:28
  3. Editoriales
    Artículos
    0
    06-Sep-2010 20:53
  4. Editoriales
    Artículos
    0
    23-Aug-2010 22:18
  5. Editoriales
    Artículos
    0
    18-Aug-2010 22:40

Content Relevant URLs by vBSEO