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Rastreo Tomográfico y Cáncer Pulmonar: Controversia y Debate

Rastreo Tomográfico y Cáncer Pulmonar: Controversia y Debate

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    Rastreo Tomográfico y Cáncer Pulmonar: Controversia y Debate

    Una iniciativa y un estudio para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades causadas por el tabaquismo.


    Un artículo en El País alertaba el mes pasado sobre como el cáncer de pulmón se convertirá en la principal causa de muerte por cáncer en la población femenina en España, dejando en segundo lugar al cáncer de mama, para el año 2020. En Estados Unidos y algunos países del norte de Europa esta tendencia ya es una realidad. ¿La razón? La expansión del hábito tabáquico en la población femenina adicionado a la inexistencia de técnicas de screening adecuadas para cáncer de pulmón (mientras que para el cáncer de mama existen métodos de screening efectivos y baratos).[i]

    En relación a esto, dos noticias han aparecido en The New York Times que apuntan hacia el flagelo del tabaco. Por un lado, la FDA ejercerá por primera vez su poder sobre la fiscalización de la producción y comercialización de productos con tabaco reglamentando el nuevo aspecto de las marquillas de cigarrillos. Si bien los Estados Unidos fue el primer país en agregar mensajes sobre los riesgos del tabaquismo en las marquillas, el mensaje es pequeño y fácil de ignorar. A modo de solución, algunos países avanzados han decidido sumarle fotografías impactantes con un mensaje imposible de no leer. La FDA exigirá a las tabacaleras que el 50% de la superficie de las marquillas de cigarrillo lleven un mensaje visual más crudo sobre los efectos del tabaco.[ii],[iii]

    Por ello, a partir del 22 de octubre del año 2012 estará prohibido comercializar cigarrillos que no tengan estos mensajes gráficos en los que se podrá ver, por ejemplo, a un hombre fumando a través de una traqueostomia,[iv] a un hombre con una sutura mento-pubiana digna de una autopsia,[v] o la de un cuerpo tendido en una mesa de una morgue.[vi] Si bien no son tan gráficos como algunos anuncios en países de Europa, son un paso adelante para la sociedad estadounidense, poco acostumbrada a este tipo de gráficas.

    Por otro lado, se han publicado los resultados del National Lung Screening Trial,[vii] que comparó la efectividad de la radiografía de tórax con la tomografía computada de tórax para la prevención primaria del cáncer de pulmón. Según informaron principales medios del mundo, el screening con tomografía computada reduciría la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%.[viii],[ix],[x]

    Pero antes de salir corriendo a hacernos una tomografía computada de tórax anual, debemos insistir en quiénes fueron los pacientes estudiados. Basta con observar algunos de los criterios de inclusión del trabajo: edad 55-74, tener como antecedente al menos un pack-year de 30 (1 pack-year = fumar 1 atado diario por un año), pacientes que dejaron de fumar en los 15 años previos a ser reclutados.[xi] Este somero análisis revela que la reducción de mortalidad por cáncer de pulmón es cuando se rastrea en pacientes de cierta edad que sean o hayan sido fumadores de cierta importancia. Por ende, no se pueden hacer recomendaciones de screening en la población de pacientes jóvenes, o que nunca hayan fumado, en sus.

    Según publica el National Cancer Institute, de los 53.500 pacientes reclutados desde el 2002 hasta el 2010, 354 pacientes fallecieron por cáncer de pulmón en el grupo que recibía la tomografía versus 442 fallecidos en el grupo control. Se estima a partir de estos números una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón del 20%.[xii]

    Pero el screening por tomografía computada aún genera controversias.[xiii] Por un lado, se debe considerar el riesgo de recibir altas dosis de radiación si estas técnicas se esparcen y que eso lleve a un riesgo aumentado de otras enfermedades relacionadas con la radiación[xiv]… como por ejemplo, el cáncer. Cabe resaltar que en el trabajo se utilizaron tomografías computadas helicoidales de alta resolución pero de baja dosis: una tomografía de tórax común y corriente utiliza una dosis de radiación que ronda los 8mSv, mientras que en este caso se utilizaron bajas dosis de radiación (1,5mSv). Una radiografía de tórax aporta 0,02mSv de radiación (considerablemente menos). Esto no será observable en un seguimiento de tan solo 8 años, que son los que ha durado este estudio.

    Otro debate se suscitó debido a la alta prevalencia de anomalías o imágenes sospechosas aunque triviales en las tomografías. Estas conducían hacía un estudio más exhaustivo que podía incluir internación, fibrobroncoscopía, etc, etc, etc. El aumento de la sensibilidad acarrea consigo una disminución de la especificidad, y eso se traduce en un mayor número de falsos positivos.

    Todo esto ha de considerarse para cuando nos preguntemos: ¿quién va pagar las tomografías de screening a fumadores y ex-fumadores? Se requiere un exhaustivo análisis de costo-efectividad antes de instrumentar cualquier política de screening de este tipo. A poner en la balanza está no solo el costo directo de a tomografía, sino también los costos de internación por estudio de pacientes sin una patología, complicaciones de procedimientos innecesarios, etc. A favor del estudio hay que calcular los gastos ahorrados al sistema por la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón.

    Seguramente muchos imagenólogos y empresarios de la medicina se estén relamiendo. La realidad es que a nadie sorprende que la tomografía sea mejor que la radiografía: es un estudio mucho más sensible, y por esa propiedad sola se supondría que debería ser ‘mejor’ a grandes rasgos para screening. Pero de la misma forma que reduce la mortalidad por cáncer de pulmón, también favorece la realización de procedimientos innecesarios con variados niveles de complejidad y complicaciones que pueden impactar en forma negativa en la salud.

    El trabajo amerita y exige un análisis exhaustivo de los costos y beneficios para poder determinar su costo-efectividad, y así evaluar su eficacia. Solo así habremos obrado con responsabilidad hacia nuestros pacientes y hacia la sociedad.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i]
    El cáncer de pulmón será el más mortal en mujeres en 2020 · ELPAÍS.com
    [ii]
    http://www.nytimes.com/2010/11/11/he...ml?ref=science
    [iii]
    Proposed Cigarette Product Warning Labels
    [iv]
    WARNING: Cigarettes are addictive.
    [v]
    WARNING: Smoking can kill you.
    [vi]
    WARNING: Cigarettes cause fatal lung disease.
    [vii]
    The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design
    [viii]
    Los TAC son más eficaces para prevenir el cáncer de pulmón que los rayos X · ELPAÍS.com
    [ix]
    http://www.nytimes.com/2010/11/05/he...tml?ref=health
    [x]
    Cáncer de pulmón: un estudio reduce la mortalidad - lanacion.com
    [xi]
    The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design
    [xii]
    Lung cancer trial results show mortality benefit with CT - National Cancer Institute
    [xiii]
    Opiniones a favor y en contra - lanacion.com
    [xiv]
    http://www.mancia.org/foro/articulos...on-nocere.html
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    En relación a esto, dos noticias han aparecido en The New York Times que apuntan hacia el flagelo del tabaco. Por un lado, la FDA ejercerá por primera vez su poder sobre la fiscalización de la producción y comercialización de productos con tabaco reglamentando el nuevo aspecto de las marquillas de cigarrillos. Si bien los Estados Unidos fue el primer país en agregar mensajes sobre los riesgos del tabaquismo en las marquillas, el mensaje es pequeño y fácil de ignorar. A modo de solución, algunos países avanzados han decidido sumarle fotografías impactantes con un mensaje imposible de no leer. La FDA exigirá a las tabacaleras que el 50% de la superficie de las marquillas de cigarrillo lleven un mensaje visual más crudo sobre los efectos del tabaco.[ii],[iii]

    Por ello, a partir del 22 de octubre del año 2012 estará prohibido comercializar cigarrillos que no tengan estos mensajes gráficos en los que se podrá ver, por ejemplo, a un hombre fumando a través de una traqueostomia,[iv] a un hombre con una sutura mento-pubiana digna de una autopsia,[v] o la de un cuerpo tendido en una mesa de una morgue.[vi] Si bien no son tan gráficos como algunos anuncios en países de Europa, son un paso adelante para la sociedad estadounidense, poco acostumbrada a este tipo de gráficas.
    En Brasil y Uruguay ya se adoptaron estas medidas hace tiempo. Chile las esta implementando ahora y Argentina aún no da el paso pero segun leí por ahi la medida se va a implementar dentro de poco. Mi hermano fuma y trajo algunas cajitas de cigarrillos de Brasil que eran verdaderamente impactantes.
    Dejo algunas imágenes.

    En Uruguay:




    Fuente: http://www.elpais.com.uy/090901/ultm...de-cigarrillos

    En Brasil:





    El psicólogo me dijo: "La vida es como un ECG".
    Y yo le respondí: "Ok, Doc, entonces mi vida debe haber entrado en fibrilación ventricular".

  3. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Zoe Mza por este mensaje de gran utilidad:

    lucas1212 (12-Nov-2010), Tincho (11-Nov-2010)

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