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"Se nos llenó la guardia" - Caso clínico destacado

"Se nos llenó la guardia" - Caso clínico destacado

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    #1

    "Se nos llenó la guardia" - Caso clínico destacado

    Consideramos destacado el siguiente caso enunciado por Germany ya que propone priorizar la atención en orden de la gravedad de las patologías presentadas por los pacientes del caso clínico partiendo de un día de guardia calma y a la cual ingresan cuatro pacientes simultaneamente asi como también por la variedad de respuestas de los estudiantes y médicos, para progresivamente llegar a los diagnósticos de cada uno de los pacientes.



    Planteo

    Citar Originalmente publicado por Germany
    Se nos lleno la Guardia
    Ubicación: Guardia de moderada complejidad situada en algún lugar de Buenos Aires

    Situación: Estamos de Guardia, 2 am de la mañana, todo tranquilo, todos casos "tranquilos" como Gastroenteritis, crisis asmática leve, dolor torácico de origen ansioso, Gastritis, etc.
    Estamos descansando cuando de repente el enfermero entra de golpe diciendo que cayeron 4 pacientes...Volvemos a la sala de guardia y nos encontramos con:


    Paciente 1: Mujer de 35 años de edad con dolor abdominal difuso, continuo con vomitos y regular estado general.

    Paciente 2: Un chico de 16 años sin antecedente de importancia que presenta hace 2 meses dolor abdominal de aparición progresiva, moderada intensidad, predomina en flanco derecho irradia a todo abdomen, con fiebre, diarrea y perdida de peso que exacerba con el ejercicio y que calma con AINES.

    Paciente 3: Hombre de 69 años con ronquera de una semana de evolución, disfagia, dolor orofaringeo, con antecedente de tos de hace 2 meses, sudoraciones y febricula.

    Paciente 4: Joven de 24 años con fiebre de 39 grados con petequias diseminadas por todo el cuerpo y con astenia.


    Esos son los pacientes que nos llegaron...Como nos organizamos? que preguntamos? que examinamos? que pedimos? cual tiene mayor urgencia??'
    Comentarios relevantes de los usuarios en la resolución del caso

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    OK. Como para arrancar:

    1º Signos vitales del paciente 4, que si además tiene cefalea intensa y/o rigidez de nuca y/o signos meníngeos, PL para directo, Gram., cultivo, citológico y toma para hemocultivo y ceftriaxona EV.

    Para el resto, parece que no apuran mucho, axial que más tranqui.

    Paciente 3: Semiología de cabeza y cuello y tórax, y a ver que onda. Es tabaquista? Vive con tosedores? Antecedentes de TBC? La tos es productiva? Si es productiva como es la expectoración? La fiebre se la tomó con termometro? Pérdida de peso?

    Paciente 1: Signos vitales. Semiología abdominal. Como son los vómitos? Cuantos tuvo? Cuando empezaron? Antecedentes de problemas de vesicula tiene? Fuma? Consume alcohol? Fiebre tuvo? Cuando empezo el dolor? Que tipo de dolor tiene? Tomo algún analgésico? Toma alguna medicación?

    Paciente 2: Características de la diarrea? Cuantas deposiciones diarias? Antecedentes de problemas digestivos en la familia? Semiología del abdomen. Fiebre tuvo? Cuanto peso perdió? Sudoración nocturna? Signos vitales.
    Citar Originalmente publicado por Zoe Mza
    Bueno, sigo a Tincho y agrego: Examen físico a todos. Además quiero saber:
    Paciente 4 todo lo mismo q ya se pidió.
    Antecedentes del paciente 3, si toma medicamentos, si tiene HTA y especialmente si esta tomando IECA's
    Hemograma de rutina para el paciente 2
    Y de la paciente 1 me interesa saber si esta menstruando, como salió la puño percusión, si esta tomando medicamentos, hábitos sexuales, etc.
    Citar Originalmente publicado por Germany
    Paciente 1:

    Signos vitales: FC: 95 FR: 18 TA: 130/80
    Examen fisico abdominal: A la exploración se objetiva un abdomen: globuloso, depresible con dolor difuso a la palpación con masa dura, palpable desde región supraumbilical que ocupa todo el hemiabdomen inferior, no móvil, ruidos y movimientos fetales ausentes
    Vomitos desde hace 3 días con resto de alimentos, no refiere antecedentes de patología biliar, no fuma, no alcohol. El dolor empezó hace 5 días, pero refiere sentir molestias hace meses. No puede describir bien el dolor. Tomo analgesico pero no calmo. FUM: hace 20 días. Puñopercusión negativa. Hábitos sexuales: pareja estable con relaciones sexuales frecuentes.


    Paciente 2:

    EL paciente refiere una diarrea liquida, hace 3 o 4 días, 4 veces aproximadamente por día, no antecedente familiares, antecedentes personales: Tratado hace un mes por amibiasis intestinal en otro centro.
    Al examen físico: TA: 110/70 mmHg, FC: 90x min. FR: 22x min. T: 39ºC. Acentuada palidez cutáneo-mucosa, caquéctico, febril al tacto, deshidratado, mucosa oral seca, saliva espesa, halitosis. No se palpan ganglios ni adenopatías. Tórax normo expansible, VV normales, RsRs audibles sin agregados. RsCs taquicardicos, sin soplos. Abdomen RsHsAs presentes, se palpa masa indurada, fija, dolorosa en flanco derecho, Genitales externos de aspecto y configuración normal. Extremidades simétricas sin edemas. Orientado en persona, tiempo y espacio.


    Laboratorio : Hb: 11.8 gr/dl, Htc: 36%, Leucocitos: 10.600 mm3. Plaquetas: 688000 K/UL

    Paciente 3: Tabaquismo y alcoholismo de larga data, no refiere convivir con un tosedor y desconoce antecedente de TBC en la familia, refiere tos seca.
    Examen fisico: alto grado de desnutrición; el paciente refiere decaimiento y ha perdido 10 kilos de peso corporal; no presenta adenopatías periféricas. En la región orofaríngea se observó un tumor de 3 cm en el espacio epiglótico, de superficie irregular. Cuando se realizó la auscultación del aparato respiratorio, no se evidenció tiraje, disnea, ni estertores. En el aparato cardiovascular precisamos ruidos cardíacos bien golpeados, taquicardia de 107 latidos por minuto y no se auscultó soplo. Al realizar el examen físico se encontró abdomen plano, con tendencia a ser excavado, suave, depresible, no doloroso, y no se halló hepatomegalia. En el resto de la exploración no hubo hallazgos

    Toma enalapril 10 mg por día en forma discontinua por tto de HTA esencial.

    Paciente 4:

    FC: 89
    FR: 15
    TA: 110/85
    T°: 39°C

    No cefaleas ni signos meningeos.
    Citar Originalmente publicado por Zoemza
    Paciente 1: como estan las deposiciones?

    Paciente 2: me tiene desconcertada. Esta tomando ATB o algo para el dolor?

    Paciente 3: porque no le cambiamos el enalapril? Aunque me parece que no estoy muy orientada... Un tumor en la orofaringe???

    Paciente 4: paracetamol para bajar la fiebre y decime si anduvo la ceftriaxona
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    1 y 2 se van a ir a hacer una eco. El 1 de abdomen, el 2 que incluya riñon y vias urinarias.

    El 3 va a sacarse un turno con ORL para biopsiar eso. Nutricion le va a armar una linda dieta liquida hipercalorica, a ver si lo levantamos un poco. Mientras tanto, hemograma completo, eritrosedimentacion, glucemia, ionograma.

    El 4... Como esta su estado general? Por ahi primero le pedimos un recuento de blancos y una eritro si esta en buen estado general, pero que los hagan en 5 minutos (la eritro no, eh). Si esta en estado medio regular tirando a malo, y esta con leucocitosis, si, avanzamos con todo el resto de cosas que ya pedimos. Capaz que el pibe esta sentado y muerto de risa y nosotros lo vamos a punzar al pedo, jajaja.
    Citar Originalmente publicado por Germany
    Paciente 1: no presenta diarrea
    Eco abdominal: Masa abdominopélvica de aproximadamente 20x25 cm. de diámetro de probable etiología ovárica. Ascitis.

    Paciente 2: tomaba AINES pero refiere que no producía mejoría

    Eco: masa en flanco derecho 7mm x 7 mm, adenopatía pré-aortica, liquido libre en cavidad.

    Paciente 3

    Hemoglobina (hb): 10,1 g/dl
    Volumen corpuscular medio (VCM): 85 mm/h
    Glicemia: 4,2 mol/l
    Creatinina: 94 mmol/l
    Ionograma pendiento
    Hemograma normal
    Resultado de biopsia en espera

    Paciente 4: se le administra paracetamol
    Regular estado general
    Hemoglobina: 6 g /L
    Leucos 30 x 103/L
    Plaquetas 83 x 10 9/L
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Paciente 1:

    Bueno, mientras le programamos la cirugia para sacarle la masa anexial, le hacemos un lavado peritoneal para citologia, fisicoquimico, cultivo, todo lo que se suele hacer.

    Paciente 2:

    Lavado peritoneal para citologia, fq y cultivo tambien, sale? Por cierto, donde esta la masa?
    Paciente 3: Bueno, y el ORL que dijo?

    Paciente 4:

    Ok. Quizas no sea una bacteriemia, aunque tiene un foco infeccioso importante, y esta plaquetopenico ademas de anemico. Hagamos un frotis para ver si aparecen formas inmaduras, podria ser algo hematologico maligno.
    Citar Originalmente publicado por martinembrio
    El paciente 4 está séptico, bicitopenia con leucocitosis, agrupalo YA, expandilo y pancultivalo, para ponerle ceftriaxone como mínimo cuanto antes... y monitoreale la TA que en cualquier momento se enchota
    el resto se los dejo a los clínicos
    Ahh a la ascitis con tumor ovárico, hacele ecopleura, que los tumores de ovario que dan ascitis muchas veces dan derrame pleural...
    Ahh... del paciente 2 quiero la formula leucocitaria, que no nos mande un absceso amebiano...
    Resolución de los casos clínicos

    Citar Originalmente publicado por Germany
    Resolución paciente 1
    Eco Pleural: sin liquido en el espacio pleural
    Se programa cirugia, laparotomia exploratoria. Da el siguiente informe:

    Se decidió realizar laparotomía exploradora: hallazgos 500 cc de hemoperitoneo. Tumor de ovario derecho bilobulado, roto en polo superior de aprox. 20x20 cm. de diámetro. Hidrosalpinx derecho. Epiplón mayor con sangrado leve en zona adherente al tumor Ovario izquierdo, hígado y resto sin lesiones. Gestos: Ooforectomía derecha. Omentectomía parcial.

    Anatomía Patológica

    Descripción Macroscópica:
    La pieza quirúrgica consistió de una lesión tumoral bilobulada que pesó 2.970 gramos y midió 25x20x12xcms en sus dimensiones mayores. La superficie externa era lisa y brillante blanco*grisácea, a excepción de uno de sus extremos, donde presentó solución de continuidad con hemorragia. Al corte, la consistencia era blanda y la superficie de corte demostró que era predominantemente sólida de color pardo claro con algunas áreas de aspecto quístico, y exhibía extensa hemorragia más acentuada hacia la solución de continuidad. Se pudo constatar que el tumor tenía una cápsula gruesa.

    Descripción Microscópica:
    Los cortes histológicos revelaron una lesión densamente celular, cuyo contenido celular era monomórfico. A menor aumento se podía apreciar que las células se disponían en grandes grupos o sábanas en forma difusa .Las células eran de mediano tamaño con escaso citoplasma eosinófilo, el núcleo angulado u ovoide, vesiculoso con nucleolo prominente con la característica hendidura que le confiere el nombre "en grano de café", diagnóstico de estos tumores (figura 1 y 2, al final del artículo). Se observaron algunas células con núcleos bizarros, grandes y el número de mitosis fue de una mitosis en 10 campos de mayor aumento. En otras áreas se reconocieron las células del estroma ovárico características, de forma ovoide con escaso citoplasma que en algunas zonas estaban distanciadas por la presencia de discreto edema, y en otra áreas estas células mostraban citoplasma eosinófilo más abundante que correspondían a zonas tecomatosas.

    Conclusión: Tumor de Celulas de la Granulosa

    Paciente 2:

    TAC- ABDOMINAL CON CONTRASTE: lesión de ocupación de espacio, proyectada a nivel del flanco derecho, de probable relación de colon ascendente

    Lavado y cultivos: negativo

    Formula: predominio de linfocitos 54%
    COLONOSCOPIA: a nivel de colon ascendente se aprecia lesión mamelonante de gran tamaño que obstruye la luz del mismo, friable, de la cual se tomó muestra para biopsia.

    Conclusión: Tu. de colon ascendente.

    ANATOMIA PATOLOGICA: Adenocarcinoma indiferenciado mucosecretor.

    CIRUGIA: Hemicolectomia Derecha.

    ANATOMIA PATOLOGICA DE PIEZA QUIRURGICA: linfoma no Hodgkin.


    Paciente 3:
    En el informe anatomopatológico (111-2004) de la biopsia realizada a la mucosa epiglótica se describe: mucosa que presenta un severo proceso inflamatorio, con extensa necrosis caseosa y células gigantes tipo Langhans; la técnica para bacilos ácido-alcohol resistente fue positiva. Después de analizados todos los exámenes se llegó a la conclusión diagnóstica de tuberculosis laríngea.


    Paciente 4:

    Frotis del paciente: presencia de incontables células inmaduras en la sangre
    Biopsia de médula ósea: Se constató la presencia de células leucémicas y pancitopenia
    Citar Originalmente publicado por martinembrio
    Paciente 4:
    Claramente fiebre y petequias nos tiene que hacer pensar en algo grave y urgente... se salvó?
    PAMO + para leucemia, tipifiquemos cuál y que arranque quimio cuanto antes, siempre que deje de estar séptico (hemocultivos, urocultivos y combo ATB bactericida, puede ser ceftazidime+amikacina).
    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Concuerdo con Martin. Aunque si bien no se si está séptico, esta haciendo un SIRS, asique veamos si tiene algun foco. Sedimento urinario y urocultivo, placa de torax y hemocultivos.

    Cefta-amika no es mucho? Pregunto porque viene de la comunidad, pero desconozco cuando este tipo de pacientes tienen indicacion de tto. empirico para pseudomonga.

    Antes de la quimio, igual, me parece que necesita una transfusión y ponerle plaquetas. Grupo y factor, y ver si no es un maldito testito de Jehova(?).
    Citar Originalmente publicado por martinembrio
    Lo estoy asumiendo (mal) como "neutropénico febril". Lo correcto sería descontar los blastos periféricos y hacer una buena fórmula leucocitaria corregida con un frotis que informe cuantitativamente los neutrófilos, pero si tengo que esperar al coulter el paciente se me va al tacho.
    Según los consensos de neutropenia febril (de pacientes pediátricos, que son los que yo manejo), hay que clasificarlo en bajo o alto riesgo para definir la cefalosporina (ceftriaxona bajo riesgo, ceftazidime alto riesgo), pero la amika va siempre para cubrir bacteremias a gram negativos (con petequias..... mmmmm.....)
    Este paciente no se si está neutropénico, si lo estuviera, es claramente de alto riesgo por el "no control" de su enfermedad de base.
    Si les interesa, está el "Consenso Nacional. Riesgo de infección en el paciente oncológico" en Portal de la Sociedad Argentina de Pediatria

    Sobre la tranfu, se merece un par de rojos, convendría ya que es "virgen" de tranfusiones sacarle serologías para ver cómo estamos previo a recibir hemocomponentes.
    Resolución final del paciente 4

    Citar Originalmente publicado por Germany
    Estudios realizados
    Uro y hemocultivos: negativo
    RxTx: Se observa ensanchamiento del mediastino lo cual se correspondió con aumento de volumen de los ganglios linfáticos a ese nivel
    Eco Abdomen: Se constató un aumento de la ecogenicidad del hígado y el bazo, precisándose aumento de volumen de ambos
    Punción lumbar: Se analizó el líquido cefalorraquídeo constatándose la presencia de células leucémicas en el mismo.
    Citogenética: El laboratorio estudia los cromosomas de las células de muestras de sangre, de médula ósea o de ganglios linfáticos. Se encontraron cromosomas anormales

    Por todo lo antes expuesto, la sintomatología, el examen físico y los resultados de los exámenes complementarios tanto los de urgencia como los indicados durante su ingreso se llegó al diagnóstico de una Leucemia Mieloide Aguda e inmediatamente se comenzó con el tratamiento:


    Medidas generales:

    - Transfusión de sangre
    - Transfusión de plaquetas.
    - Para prevenir las complicaciones infecciosas debido a que el tratamiento de este tipo de leucemia provoca aplasia medular se le recomendó al paciente uso de tapabocas, lavado cuidadoso de las manos, se aisló al enfermo, se utilizaron medicamentos profilácticos.
    - Como consecuencia de la quimioterapia el ácido úrico puede elevarse en sangre por lo que se le comenzó a indicar al paciente alopurinol 100mg cada 8 horas.
    - Psicoterapia.

    Tratamiento específico:

    Llevó 3 fases:

    1. Fase de inducción
    2. Fase de consolidación
    3. Fase de intensificación

    El tratamiento de esta leucemia intenta conseguir la remisión precoz, pero este tipo de leucemia responde a menos fármacos y además el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle alguna mejoría. El paciente luego de la quimioterapia presentó varias complicaciones como fístula anal, neumonía de base, accidente cerebrovascular que le imposibilitaron la marcha. 2 meses después de haber recibido el tratamiento falleció.
    Artículos relacionados

    El caso clínico en mancia: http://www.mancia.org/foro/casos-cli...tml#post845234

    Rafael Soto (rafael.soto@mancia.org)
    Renata Farah (renata.farah@mancia.org)
    Imágenes adjuntas
    Editado por Editoriales en 23-Sep-2010 a las 09:32 PM
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  2. Los siguiente/s 7 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Berni Aljus (24-Sep-2010), el_FuSeR (30-Sep-2010), fer_teacher (28-Sep-2010), Germany (23-Sep-2010), Luly88 (04-Oct-2010), Pablinius (24-Sep-2010), Rafa_qt (24-Sep-2010)

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