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Leishmaniasis: Otra de esas enfermedades emergentes

Leishmaniasis: Otra de esas enfermedades emergentes

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    Leishmaniasis: Otra de esas enfermedades emergentes

    La leishmaniasis era una anécdota en el país hasta 1985. Según informa La Nación, se informaron casi 8.000 casos desde 1985 hasta 2008 del tipo mucocutáneo. En el 2006 se reportaron los primero casos de la forma visceral, y hasta septiembre de 2010 se reportaron 80 en Posadas, Misiones.[i]


    De la misma manera que la Leishmaniasis crece y emerge en la Argentina, no es casual que el Journal of Global Infectious Diseases le haya dedicado varios artículos a esta parasitosis endemo-epidémica. Parece estar re-emergiendo en todo el mundo.

    Angela Clem informa que uno de los grandes problemas de la leishmaniasis es que su denuncia ante los entes de control epidemiológico es deficiente. De los 88 países afectados por leishmaniasis según la OMS, solo 32 tienen políticas de denuncia obligatoria. Resalta el hecho de que esta, como muchas otras enfermedades tropicales, es una ‘enfermedad de la pobreza’, donde la situación se agrava por el hecho de que sus lesiones deformantes suelen ser ocultadas por largo tiempo por las personas que la padecen. La OMS estima que tiene hay 12 millones de afectados en el mundo, y que cada año aparecen 2 millones de casos nuevos.[ii]

    La enfermedad es causada por protozoarios del género Leishmania. Tiene dos formas: el amastigote infecta las vacuolas lisosomales en las células de sus hospedadores vertebrados en forma obligada. El promastigote es la forma extracelular presente en el intestino del insecto vector. Hay 23 especies de Leishmania reconocidos como etiología de enfermedad en los seres humanos.

    La leishmaniasis cutánea y mucocutánea es causada principalmente por L. brasiliensis y L. mexicana en el nuevo mundo. La forma cutánea localizada afecta a la piel, en forma localizada o diseminada, con múltiples lesiones. La incubación se prolonga entre 7 y 90 días, tras la cual comienza a desarrollarse una pápula eritematosa que se ulcera. Los bordes se hipertrofian, elevan e induran, y el fondo de la úlcera aparece necrótico y granulomatoso. En un período de 6 a 12 meses las úlceras comienzan a curar en forma muy lenta, pero dejando una cicatriz. El dolor y prurito son infrecuentes, pero pueden aparecer si las lesiones se sobreinfectan. La recurrencia es frecuente y las lesiones se cronifican, pudiendo dejar graves cicatrices y deformidades. En la forma mucocutánea se agrega el compromiso de la mucosa nasal, laríngea y faríngea, pudiendo causar daño de tal magnitud que produce la muerte por inanición cuando la alimentación se compromete.

    La forma visceral es causada por L. chagasi y L. amazonensis en las Américas. Tras una larga incubación, que puede durar varios meses, la enfermedad se manifiesta por el compromiso del sistema retículo-endotelial y la médula ósea. Cuando se desata el cuadro, debuta con fiebre, malestar general y pérdida de peso. Se agregan hepatomegalia, esplenomegalia y muchas veces anemia y pancitopenia por el compromiso severo de la médula ósea. La mortalidad sin tratamiento alcanza el 90%.

    La enfermedad es transmita por un vector: un díptero de la familia Phlebotomus. Como los mosquitos, las hembras deben alimentarse con sangre para poder completar el ciclo reproductivo. Existen más de 500 especies, pero en América solo hay un género: Lutzomya.

    No existen vacunas ni quimioprofilaxis contra la leishmaniasis, por lo cual es fundamental el control del vector para combatir la expansión de la enfermedad.[iii] Muchas de las estrategias empleadas contra los mosquitos son efectivas: mosquiteros, redes anti-mosquito, repelentes y fumigación. Pero hay una diferencia clave: las larvas de mosquitos se desarrollan en el agua, mientras que las de Lutzomya lo hacen en la tierra húmeda. Una forma de erradicación de estos reservorios ha sido mediante la introducción en el medio de flebótomos infectados con Bacillus sphaericus, que es capaz de causar la muerte de las larvas de este insecto.

    Otro factor importante que se ha identificado es la consolidación de la leishmaniasis como una zoonosis urbana en el nuevo mundo. Los perros se han convertido en el principal reservorio animal de Leishmania spp. En Posadas, provincia de Misiones, donde se han dado los primeros casos autóctonos de leishmaniasis visceral, se estima que el 50% de los 100.000 perros que habitan en la ciudad están infectados. Solo el 20% estaría bajo control veterinario.[iv]

    La prevención se vuelve mucho más importante si se considera que las drogas disponibles para el tratamiento son pocas, aunque en expansión, y las de primera línea son muy tóxicas. Las lesiones cutáneas localizadas son pasibles de tratamiento local: se han empleado en forma efectiva la crioterapia, la cauterización y especialmente la aplicación de calor, ya que el parásito ha demostrado ser muy lábil a las altas temperaturas. También se han empleado ungüentos de paromicina, combinados con urea o metilbenzetonio, y la infiltración local con antimonio pentavalente, droga patrón en el tratamiento de la leishmaniasis. Para el tratamiento sistémico perduran los antimoniales pentavalentes como el patrón oro, a pesar de que el espectro de efectos adversos por toxicidad es amplio y puede ser grave. Se ha empleado pentamidina, también con alto riesgo de toxicidad. Fármacos que han exhibido una aceptable efectividad y espectro de efectos adversos han sido algunos antifúngicos, entre ellos la anfotericina B liposomal y los imidazólicos, entre ellos el fluconazol.[v],[vi] Sin embargo, se ha reportado la aparición de resistencia a algunos de estos fármacos que pueden llegar a limitar las opciones terapéuticas.[vii] Afortunadamente, la leishmania es gran candidata para el desarrollo de una vacuna preventiva.[viii]

    Leishmaniasis. Enfermedad tropical que pasa en forma casi anecdótica en la facultad, que se estudia como rareza interesante, pero que está en expansión. En la Argentina, ya se ha distribuido por nueve provincias en tan sólo 25 años, y agravándose con la aparición de su forma visceral.[ix]

    Podríamos debatir las causas de la emergencia de esta enfermedad. La deforestación, la mala utilización de las tierras, la pobreza, el hacinamiento, la urbanización desorganizada, el mal control de vectores, la expansión de los vectores por el cambio climático… Todas son reales, sobre algunas habrá que actuar a nivel estatal. Como médicos, al menos, estamos obligados a recordar que la enfermedad está presente, y que cualquier día algún paciente podrá presentarse a nuestro servicio con leishmaniasis. Es nuestro deber sospecharla y ponerla entre el abanico de diagnósticos diferenciales, especialmente porque sus formas más graves, sin tratamiento específico, tienen una mortalidad del 90%.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] Crece la gravedad de una parasitosis - lanacion.com
    [ii] A Current Perspective on Leishmaniasis
    [iii] The Biology and Control of Leishmaniasis Vectors
    [iv] http://www.intramed.net/contenidover...tenidoID=56985
    [v] Treatment Strategies for Mucocutaneous Leishmaniasis
    [vi] Treatment of Visceral Leishmaniasis
    [vii] Drug Resistance in Leishmaniasis
    [viii] Leishmaniasis Vaccine: Where are We Today?
    [ix] Leishmanianis: una afección hoy presente en 9 provincias - lanacion.com
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  2. Los siguientes usuarios agradecen a Editoriales por haber posteado información muy útil:

    ROADRUNNER (15-Sep-2010)

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    #2
    Ahi va mi primer gracias al tal Martin Carreras.
    Esta es una enfermedad de los pobres que no mueve a las industrias farmacéuticas.
    Pero a nosotros no nos debe importar eso.
    Como profesionales de la salud (o futuros profesionales) tenemos que estar preparados para tratar este tipo de enfermedades, tan "impopulares" para las empresas.

    HEY HO! LET'S GO!!

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