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Nuevos Conceptos de Poblacion Vulnerable a partir del Stroke

Nuevos Conceptos de Poblacion Vulnerable a partir del Stroke

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    Nuevos Conceptos de Poblacion Vulnerable a partir del Stroke

    Como asistente al 13º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas José de San Martín tuve el agrado de presenciar la Mesa Redonda sobre ‘Determinantes Sociales de la Enfermedad’ de la cual participó el Dr. Luciano Sposato.


    Sposato dirigió la Unidad de Stroke del Hospital de Clínicas antes de pasar a organizar la Unidad de Stroke de la Fundación Favaloro, que actualmente dirige. En el año 2004 obtuvo una beca de investigación que le permitió armar el programa ReNACer (Registro Nacional de Accidentes CERebrovasculares), proyecto de investigación que dirige.[i] ReNACer nació con el objetivo de identificar los factores de riesgo cardiovascular de la población argentina, investigar la epidemiología de los distintos tipos de ACV y además evaluar la calidad de atención recibida por los pacientes que sufrieron esta patología.[ii]

    Una de sus publicaciones en la revista Stroke data del 2008[iii] y evaluaba la calidad de atención en nuestro país para los pacientes que habían sufrido un ACV isquémico. A partir de los datos del proyecto ReNACer, descubrieron las serias deficiencias que existen en el tratamiento en nuestro país. Reclutaron 1991 pacientes en 2 años (11/2004-10/2006) de los cuales el 45% había recibido su atención en ‘Hospitales Académicos’, instituciones dedicadas a la educación médica además de realizar las tareas asistenciales. Los datos son bastante alarmantes en lo que hace a la calidad del cuidado: el tratamiento de primera línea en los accidentes cerebrovasculares isquémicos es el rt-PA (activador tisular del plasminógeno recombinante), terapia trombolítica con eficacia demostrada. A pesar de ser virtualmente el único tratamiento específico capaz de disolver el trombo, solo el 1.05% de los pacientes recibieron terapia con trombolíticos. Sin trombolíticos, al menos se debe anti-agregar al paciente: sin embargo, el 21.1% de los pacientes no habían recibido terapia anti-agregante en las primeras 48 horas de iniciado el ACV. Acentuando esto, solo el 5.7% de los pacientes recibieron atención en unidades especializadas de stroke. La mortalidad y la tasa de complicaciones por neumonía fueron significativamente más altas que las halladas por otros autores en otros estudios. Esto lo han atribuido al limitado acceso a cuidados especializados en unidades de stroke. Afortunadamente la medicación con aspirina al alta tuvo tasas satisfactorias, comparables con otros estudios. Pero la prevención secundaria con drogas antihipertensivas es mucho más baja que la encontrada en otros trabajos estadounidenses y británicos. Quizás esto haga que sea tan necesaria una Ley Nacional de ACV para poder mejorar el tratamiento inicial y hospitalario del ACV isquémico, revalorizando esta enfermedad en el plano de las políticas públicas.

    Igualmente, lo que más me interesa comentar fueron los datos que presentaron en el Congreso el día miércoles pasado: analizando los datos epidemiológicos y demográficos descubrieron que hay factores de riesgo sociales que son determinantes a la hora de prevenir o sufrir un ACV. Lamentablemente no pude encontrar los datos ya que su publicación probablemente este en preparación. Paso entonces a reportarlos: ajustando diferentes variables de riesgo, descubrieron que el desempleo acarrea casi el mismo riesgo que la hipertensión arterial, con un odds ratio de aproximadamente 2.10 de sufrir un ACV tanto para hipertensos como para desempleados. Por otro lado, demostraron que el nivel educativo se correlacionaba inversamente con el riesgo de sufrir un ACV, al punto que haber completado el secundario reducía el riesgo aproximadamente al 50%.[iv]

    Estos datos presentados nos hacen reflexionar sobre la naturaleza de la medicina a futuro. El concepto de riesgo normalmente lo manejamos en términos de ‘modificables’ y ‘no modificables’. Llamamos no modificables a factores como el sexo y la edad, y modificables a factores como consumo de alcohol, tabaco, sedentarismo, obesidad… todos factores que el individuo puede corregir si tiene la voluntad de hacerlo. Pero ahora se nos plantea una nueva disyuntiva: ¿qué pasa con factores de riesgo como el ‘empleo’ y la ‘educación’? ¿Son factores modificables? Difícilmente uno encuentre trabajo solo por voluntad. Difícilmente muchos puedan ir a la escuela si no tienen que comer y con qué abrigarse. Esto hace aparecer un nuevo actor en la medicina preventiva ya no como ‘director’ de las políticas, sino también como efector en la prevención, que es el estado. Si bien no vamos a pretender que simplemente por estar desempleado uno tiene el doble de riesgo que si esta empleado, seguramente el desempleo acarrea otras consecuencias. ¿Incapacidad para hacer el tratamiento preventivo por bajos ingresos? ¿Falta de acceso al sistema de salud? Son tan solo dos de las posibilidades que se plantearon en la discusión, y que podrían llegar a resolverse sin tener que obligar al estado a garantizar el pleno empleo, objetivo quimérico si los hay. Pero de la misma forma que la medicina identifica a la embarazada y al niño como ‘poblaciones vulnerables’ de las cuales se ha ocupado con programas especiales de salud materno-infantil, es hora de empezar a reconocer otras poblaciones vulnerables a otro tipo de patologías. Los desempleados, podría decirse, constituyen una nueva ‘población vulnerable’. La población con estudios incompletos también, desde el punto de vista de la pérdida de chance.

    Ampliando el espectro de las poblaciones vulnerables quizás sea posible en un futuro no tan lejano diseñar políticas públicas de salud más inclusivas que permitan que el desempleo y la falta de educación sean ‘factores de riesgo modificables’ para la enfermedad. Va mucho más allá de la simple prevención del ACV en las nuevas poblaciones vulnerables.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] Dr. Luciano Sposato - INECO - Instituto de Neurología Cognitiva
    [ii] http://www.sna.org.ar/pdf/publicacio...4_p214_220.pdf
    [iii] Quality of Ischemic Stroke Care in Emerging Countries: The Argentinian National Stroke Registry (ReNACer) -- Sposato et al. 39 (11): 3036 -- Stroke
    [iv] http://www.intramed.net/contenidover...tenidoID=50235
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  2. Los siguientes usuarios agradecen a Editoriales por haber posteado información muy útil:

    juampix_07 (29-Aug-2010)

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