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Caso clínico destacado II

Caso clínico destacado II

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    Caso clínico destacado II

    Elegimos el siguiente caso clínico debido al nivel de dificultad que ofrece, la calidad de las respuestas y las diferentes perspectivas desde las que los estudiantes o médicos lo han abordado, para finalmente arribar a la solución brindada por Huntmart, el usuario que lo planteó. Este caso además tiene la particularidad de que fue expuesto con la modalidad de elección múltiple para su solución, lo cual permitió igualmente variedad de planteos, discusiones y diagnósticos diferenciales.

    Planteo

    Un hombre de 48 años visita a su médico de cabecera para discutir unos estudios de sangre ordenados en una consulta previa. El paciente es enolista y recientemente recibió el diagnóstico de cirrosis. Al llegar a la consulta, el médico nota que el paciente ha desarrollado una importante distensión abdominal, que se acompaña de un mal estado general, por lo que es llevado a la guardia más cercana. El hombre se queja de dolor abdominal, referido como vago y difuso y pobremente localizado. Se realiza una paracentesis para excluir peritonitis bacteriana espontánea. El líquido ascítico obtenido es groseramente hemorrágico, con un hematocrito igual a 20%. Su hematocrito sérico ha caído dramáticamente: desde 41,5% dos días antes a 25,9% en la guardia. Presenta un RIN de 1.7. Se le indican fluidos por vía intravenosa, vitamina K y se lo transfiere a una institución de mayor complejidad.

    Signos vitales al nuevo ingreso: 36,7ºC, FC 98 /min, PA 143/60 mmHg, FR 12 /min y SO2 de 98% con 2 L/min de oxígeno administrado por cánula nasal. Al examen físico presenta un abdomen groseramente distendido con una notable equimosis periumbilical, mínimo dolor abdominal (especialmente a la palpación profunda) y matidez desplazable a la percusión junto con escleróticas pronunciadamente ictéricas y temblor leve. Se encuentra desorientado en tiempo y espacio con un patrón de atención alternante y aparenta tener dificultad para responder preguntas simples.



    Las pruebas de laboratorio efectuadas muestran un hematocrito de 24%, 94.000/μL plaquetas, RIN de 1.95, bilirrubina total de 6,9 mg/dL, fibrinogenemia de 136 mg/dL, potasio de 2,9 mEq/L y ácido láctico de 2,9 mmol/L.

    Al paciente se le transfunden 6 unidades de glóbulos rojos, 6 unidades de plasma fresco congelado y 1 unidad de crioprecipitado. Además, se le administra potasio intravenoso, vitamina K y lorazepam (para el tratamiento de una presunta abstinencia alcohólica). Aunque su condición se estabiliza durante el transcurso de su presencia en la guardia, se pronóstico es presuntuosamente grave.

    ¿Cuál de las siguientes es la causa subyacente más probable del hemoperitoneo que presenta el paciente?


    (pista: tengamos en cuenta la ascitis hemorrágica en el contexto de cirrosis de larga data)

    1) Hipertensión portal
    2) Sobrecarga de Volumen
    3) Coagulopatía
    4) Disfunción plaquetaria

    Comentarios relevantes de los usuarios en la resolución del caso

    Citar Originalmente publicado por Tincho
    Hipertension portal => esplenomegalia => traumatismo banal con daño esplenico => hemorragia iintraperitoneal
    Citar Originalmente publicado por Atropina
    Cuando hay rotura de várices no se manifiesta con hematemesis? Porque la hipertensión portal por si misma no da hemorragia.
    Citar Originalmente publicado por Dedos Addams
    Por Dios, llamen a los cirujanos ya! (aneurisma de aorta abdomimnal, aunque no esté en las opciones). Asi mientras salvan al paciente hacemos el diagnóstico de por donde esta perdiendo el muchacho.
    Citar Originalmente publicado por Edgar
    Chicos, mi opinión es esta:
    el deterioro del estado de conciencia seguramente es a causa de una encefalopatia hepatica de GRADO 1(complicacion de la cirrosis).
    La hemorragia intraperitoneal en mi opinión es a causa de la disfunción hepática, es decir este paciente tiene una insuficiencia hepática que originó su trastorno en la coagulación.
    Igual me fijaría el citológico de la parecantesis para descartar neoplasia y amilasa del liquido ascitico ya que una ascitis hemorragica la puede causar una pancreatitis negrohemorragica.
    Saludos.
    Citar Originalmente publicado por Cuty
    yo concuerdo con la hipertension portal ya que explica todos los síntomas donde uno de los más frecuentes es la hemorragia, y está en estado delicado ya.
    Citar Originalmente publicado por Edgar
    mmmm, yo no estoy de acuerdo en unas cosas...

    La cirrosis hepatica tiene las siguientes complicaciones:

    1) Hemorragia Digestiva alta por Varices gastroesofagicas
    2) Ascitis
    3) Peritonitis Bacteriana Espontanea
    4) Sindrome Hepatorenal
    5) Encefalopatia Hepatica
    6) Sdm Hepatopulmonar

    De estas 6 en mi opinión el paciente este tiene por lo que relata la compañera ASCITIS, ENCEFALOPATIA HEPATICA....
    Ahora bien, el paciente al presentar una cirrosis presenta perdida del parenquima funcionante hepatico, el cual dentro de otras cosas, se encarga de sintetizar factores de coagulacion, por lo tanto, si el higado no funciona, tampoco van a existir factores de coagulacion...
    De echo en estos tipos de pacientes uno de los criterios para internacion y de gravedad es a partir de los resultados del coagulograma

    Que tenga ASCITIS no lo niega nadie y que esa ascitis sea por hipertensión portal mucho menos
    Ahora el tema creo que esta en 2 cosas, la sangre del peritoneo es por:
    1) Ruptura de algun vaso
    2) Trastornos de la coagulacion que impiden una normal coagulacion

    con respecto a la 1) no creo que sea la opcion correcta ya que no manifesto ni Hematemesis ni Hematoquesia ni Melena, la FC, la TA y FR son normales, por lo tanto si fuera una ruptura de varices el sangrado seria masivo y seguramente daria alguna repercusion clinica
    Por lo tanto creo que es la opcion 2) ya que, el RIN esta aumentado (es decir el tiempo de protrombina esta aumentado) es como si estubiera anticoagulado naturalmente jajaja.... no se el valor normal de la fibrinogenemia, pero si este esta disminuida le pongo la firma que la causa es por su hepatopatia

    Espero que se entienda

    Huntmart tiranos algo a ver si vamos bien encaminados o no

    Saludosss.
    Resolución

    Citar Originalmente publicado por Huntmart
    Diagnóstico: Hemoperitoneo por Hipertensión Portal

    El paciente de este caso sufrió la ruptura de una várice intraperitoneal. Luego de la interconsulta con el cirujano y el radiólogo intervencionista de guardia, se planteó la realización de un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) con la intención de descomprimir el sistema portal junto con la embolización de cualquier várice sangrante. El paciente fue intubado y se lo llevó al servicio de angiografía donde el TIPS fue exitosamente realizado. Además se embolizaron dos grandes várices de la vena esplénica. Estas várices aparentaban ser la causa más probable de la hemorragia intraperitoneal aunque no se observó extravasación activa de sangre durante el procedimiento.
    El curso clínico del paciente luego del procedimiento se caracterizó por un empeoramiento de la función hepática, aumento de la presión intra-abdominal y síndrome confusional. Progresó a franca encefalopatía, síndrome hepatorenal y neumonía. La decisión de realizar el procedimiento la tomó la familia sólo con fines paliativos. El paciente murió 12 días luego del ingreso.
    Artículos relacionados

    El caso clínico en mancia: http://www.mancia.org/foro/casos-cli...morragica.html

    Rafael Soto (rafael.soto@mancia.org)
    Renata Farah (renata.farah@mancia.org)
    Imágenes adjuntas
    Editado por Editoriales en 23-Aug-2010 a las 07:24 PM
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  2. Los siguiente/s 6 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    celesteif (26-Aug-2010), Germany (26-Aug-2010), medical_problem (23-Aug-2010), Pablinius (23-Aug-2010), Rafa_qt (23-Aug-2010), Zoe Mza (23-Aug-2010)

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