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Tomografía Computada: ¡Primum Non Nocere!

Tomografía Computada: ¡Primum Non Nocere!

  1. Avatar de Editoriales
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    #1

    Tomografía Computada: ¡Primum Non Nocere!

    En 1971 se presentó el primer prototipo de un tomógrafo computado. Basado en modelos de Hounsfield y McLeod Cormack, cada corte tardaba unos cinco minutos en realizarse y una tomografía completa tardaba 2 a 3 horas hasta obtener una imagen. Actualmente la tecnología multislice permite obtener tomografías corporales totales en solo segundos.



    Sobre todo, tienen una gran calidad de imagen. Se pueden pedir estudios de perfusión que permiten reconstruir diferentes lechos vasculares. Reconstruir en tres dimensiones los órganos y huesos. Realizar una gran cantidad de estudios en forma efectiva, rápida y no invasiva. En fin: es maravilloso. Como todo lo nuevo y maravilloso, se abusa de su utilización en la práctica diaria.

    En una editorial publicada en el New England Journal of Medicine, Bruce Hillman resalta este hecho: “hasta hace poco estos métodos [los de imágenes] constituían los gastos en salud de mayor crecimiento en el programa Medicaid entre aquellos gestionados por los médicos”.[i] El crecimiento deja atrás incluso a la inflación de los gastos en salud en Estados Unidos. Debido a esto, ha aumentado la necesidad de analizar la política de uso de los estudios por.

    Se han analizado las razones por las que los médicos se exceden en el uso de estos estudios. Una de las más prevalentes es la medicina defensiva. Mientras que los litigios por el uso excesivo de tecnología son casi inexistentes, no sucede así con los litigios por falta de uso de la tecnología, y por ende falta de diagnóstico de alguna afección. Debido al riesgo legal (muchas veces mal percibido) los médicos prefieren errar por el lado de la cautela, y se solicitan muchos estudios complejos de imágenes que no se justifican desde el punto de vista clínico. En el estado de Massachusetts se estima que el 28% de las tomografías computadas son solicitadas por razones ‘defensivas’.[ii]

    Otra situación que conspira a favor del exceso de uso es la carencia de evidencia sobre el efecto real que tiene la utilización de esta tecnología en los resultados de salud de los pacientes. Se desconoce su capacidad para mejorar el estado de salud de nuestros pacientes, conocimiento que solo se lograría mediante el diseño de estudios clínicos controlados de gran envergadura.

    Pero más allá del costo económico, algo que nos debe hacer repensar nuestra ‘doctrina imagenológica’ como profesionales de salud es la posibilidad de que estos aparatos tengan efectos adversos indeseables. No debemos olvidar dos cosas: primero, que la tomografía computada obtiene imágenes por medio de radiación. Segundo: el más fundamental de los principios de la bioética. Primum non nocere: primero no dañar.

    ¿A qué viene esto? No es posible que la tomografía computada sea nociva… ¿o sí? El 8 de septiembre de 2009 una maestra de escuela se despertó con parálisis facial, y después de ser sometida a una tomografía computada de cerebro (que resultó sin particularidades) se diagnosticó parálisis de Bell. Dos semanas más tarde, la paciente comenzó a sufrir vértigo y confusión, que empeoró con el tiempo, presentando más adelante fatiga, malestar general y pérdida de la memoria. Diagnóstico: enfermedad por radiación. El diagnóstico se realizó tras evaluar la dosis de radiación recibida en la primera tomografía: 6 Grays (Gy). Esto no nos dice nada (lo que habla sobre nuestra ignorancia de estos temas), pero quizás esto sí: son 100 veces la dosis de radiación de una tomografía de cerebro promedio. 10 veces la dosis recibida (promedio) en un estudio de perfusión cerebral. 3 veces la dosis diaria de radiación que se administra para tratar un cáncer de encéfalo.[iii] En total se han reportado 378 casos en Estados Unidos de pacientes que recibieron sobredosis similares en estudios tomográficos de perfusión cerebral.

    Si bien suelen presentarse este tipo de casos como un ‘error de técnica’ hay dos graves problemas al respecto: el primero es que (en Estados Unidos al menos, pero es probable que aquí pase lo mismo) los técnicos en imágenes que realizan los estudios no suelen estar entrenados para diferenciar una ‘dosis normal’ de una ‘sobredosis’ de radiación.[iv] El otro problema es que los fabricantes de tomógrafos compiten por la obtención de la ‘mejor imagen’. Mejor imagen = mayor dosis de radiación. Cuando se entiende esto, se empieza a dilucidar el problema.

    ¿Pero constituye entonces el tomógrafo un riesgo para la salud pública, más allá de casos anecdóticos por sobredosis? Según Smith-Bindman, si. Rotundamente. Según dice, el National Research Council (NRC) estima que una sola tomografía aumentaría el riesgo de padecer un cáncer. Se estima casi en 1/80 la probabilidad, y eso es cuando se siguen estrictamente los protocolos de obtención de la imagen. De una tomografía. Riesgo obscenamente excesivo si consideramos que es posible reducir la dosis de radiación en la mayoría de los estudios tomográficos. Smith cita un estudio que concluye que sería posible reducir en un 50% la dosis de radiación en la mayoría de los estudios tomográficos sin afectar la utilidad clínica de la imagen obtenida. Da para reflexionar largo y tendido. Basándose en este tipo de investigación, se deben estandarizar los protocolos para estudios imagenológicos, para producir una imagen con relevancia clínica a la menor dosis de radiación posible.

    Pero lo más importante, tanto para pacientes como para el presupuesto de salud, es reducir el número de tomografías solicitadas. Esto se logra mediante el ejercicio de una medicina racional. La solicitud de una tomografía debe ser el resultado de la evaluación de varios interrogantes, entre los cuales se plantea, primero: ¿la tomografía de modificará mi conducta diagnóstica o terapéutica? Por otro lado: ¿cuál es la probabilidad de que mi paciente tenga una patología diagnosticable por tomografía? ¿Alta? ¿Baja? ¿Moderada? Según se supone, el mayor beneficio se obtiene cuando es moderada. Pero por sobre todo, es importante educar a los profesionales de la salud sobre los riesgos y efectos adversos del uso de radiación en la imagenología médica. Solo mediante el conocimiento de estos riesgos se puede ejercer realmente una medicina que respete al más fundamental de los principios de la bioética: primum non nocere.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] Hillman B, Goldsmith JC: The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging. 10.1056/NEJMp1003173. Nejm.org.
    [ii] Ibid.
    [iii] Smith-Bindman R: Is Computed Tomography Safe? 10.1056/NEJM1002530. Nejm.org.
    [iv] Ibid.
    Imágenes adjuntas
  2. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Dexter_prog (06-Jul-2010), Pablinius (06-Jul-2010)

  3. Médico Genetista
    Avatar de Boris Groisman
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    #2
    Estoy de acuerdo en que toda tecnología médica debe tener un uso racional.

    Te quería preguntar puntualmente por este riesgo de cáncer que dice el NRC de 1/80 que me suena extraño. ¿Habla de cáncer de localización cerebral solamente? Porque el riesgo de cáncer de cualquier localización a lo largo de la vida es 38% para las mujeres y 44% para los varones, ¿qué significa este 1/80 (que es mucho menor que los riesgos de padecer cáncer en cualquier sitio)? ¿Cómo es el diseño del estudio que dice que una TAC aumenta el riesgo de cáncer? Me imagino que podría ser un estudio retrospectivo de casos y controles, en ese caso el aumento del riesgo debería ser informado como un odds ratio, no como una fracción.

    Citar Originalmente publicado por Editoriales Ver post
    ¿Pero constituye entonces el tomógrafo un riesgo para la salud pública, más allá de casos anecdóticos por sobredosis? Según Smith-Bindman, si. Rotundamente. Según dice, el National Research Council (NRC) estima que una sola tomografía aumentaría el riesgo de padecer un cáncer. Se estima casi en 1/80 la probabilidad, y eso es cuando se siguen estrictamente los protocolos de obtención de la imagen. De una tomografía. Riesgo obscenamente excesivo si consideramos que es posible reducir la dosis de radiación en la mayoría de los estudios tomográficos. Smith cita un estudio que concluye que sería posible reducir en un 50% la dosis de radiación en la mayoría de los estudios tomográficos sin afectar la utilidad clínica de la imagen obtenida. Da para reflexionar largo y tendido. Basándose en este tipo de investigación, se deben estandarizar los protocolos para estudios imagenológicos, para producir una imagen con relevancia clínica a la menor dosis de radiación posible.

    Pero lo más importante, tanto para pacientes como para el presupuesto de salud, es reducir el número de tomografías solicitadas. Esto se logra mediante el ejercicio de una medicina racional. La solicitud de una tomografía debe ser el resultado de la evaluación de varios interrogantes, entre los cuales se plantea, primero: ¿la tomografía de modificará mi conducta diagnóstica o terapéutica? Por otro lado: ¿cuál es la probabilidad de que mi paciente tenga una patología diagnosticable por tomografía? ¿Alta? ¿Baja? ¿Moderada? Según se supone, el mayor beneficio se obtiene cuando es moderada. Pero por sobre todo, es importante educar a los profesionales de la salud sobre los riesgos y efectos adversos del uso de radiación en la imagenología médica. Solo mediante el conocimiento de estos riesgos se puede ejercer realmente una medicina que respete al más fundamental de los principios de la bioética: primum non nocere.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] Hillman B, Goldsmith JC: The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging. 10.1056/NEJMp1003173. Nejm.org.
    [ii] Ibid.
    [iii] Smith-Bindman R: Is Computed Tomography Safe? 10.1056/NEJM1002530. Nejm.org.
    [iv] Ibid.
  4. Médico Residente en Terapia Intensiva
    Avatar de Tincho
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    #3
    No encontre el numero, pero estuve revisando las citas del articulo pertinente, y da estas dos fuentes:

    Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer Rebecca Smith-Bindman, MD; Jafi Lipson, MD; Ralph Marcus, BA; Kwang-Pyo Kim, PhD; Mahadevappa Mahesh, MS, PhD; Robert Gould, ScD; Amy Berrington de González, DPhil; Diana L. Miglioretti, PhD

    Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086.
    Background Use of computed tomography (CT) for diagnostic evaluation has increased dramatically over the past 2 decades. Even though CT is associated with substantially higher radiation exposure than conventional radiography, typical doses are not known. We sought to estimate the radiation dose associated with common CT studies in clinical practice and quantify the potential cancer risk associated with these examinations.
    Methods We conducted a retrospective cross-sectional study describing radiation dose associated with the 11 most common types of diagnostic CT studies performed on 1119 consecutive adult patients at 4 San Francisco Bay Area institutions in California between January 1 and May 30, 2008. We estimated lifetime attributable risks of cancer by study type from these measured doses.
    Results Radiation doses varied significantly between the different types of CT studies. The overall median effective doses ranged from 2 millisieverts (mSv) for a routine head CT scan to 31 mSv for a multiphase abdomen and pelvis CT scan. Within each type of CT study, effective dose varied significantly within and across institutions, with a mean 13-fold variation between the highest and lowest dose for each study type. The estimated number of CT scans that will lead to the development of a cancer varied widely depending on the specific type of CT examination and the patient's age and sex. An estimated 1 in 270 women who underwent CT coronary angiography at age 40 years will develop cancer from that CT scan (1 in 600 men), compared with an estimated 1 in 8100 women who had a routine head CT scan at the same age (1 in 11 080 men). For 20-year-old patients, the risks were approximately doubled, and for 60-year-old patients, they were approximately 50% lower.
    Conclusion Radiation doses from commonly performed diagnostic CT examinations are higher and more variable than generally quoted, highlighting the need for greater standardization across institutions.


    http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/169/22/2078

    Por otro lado estaba esto:



    Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw

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