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Estrategias para Mejorar la Adherencia al Tratamiento

Estrategias para Mejorar la Adherencia al Tratamiento

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    Estrategias para Mejorar la Adherencia al Tratamiento

    En el artículo anterior reflexionamos sobre el efecto y las razones que justifican la falta de adherencia a los tratamientos que los médicos prescriben a sus pacientes. ¿Cómo logramos una mejor adherencia por parte de nuestros pacientes?



    En Adult Meducation[i], un sitio web que busca taclear el problema del ‘analfabetismo’ en temas médicos y así ayudar a mejorar la adherencia a los tratamientos, enfatiza que la ‘adherencia’ y ‘no-adherencia’ son patrones comportamentales definidos que aparecen en cada paciente. Los factores que influyen estos patrones variarán según el contexto de cada paciente, pero el eje de la estrategia es fomentar el cambio de comportamiento, y hacen un análisis interesante basado en el modelo de Prochaska.


    El eje del cambio comportamental, según recomiendan, estiba en lograr motivar al paciente lo suficiente para que realice los ajustes necesarios a su comportamiento de ‘no-adherencia’. Según ellos, los pacientes atraviesan las cinco etapas de Prochaska cuando se enferman y se llega a requerir un tratamiento, que determinará si logran o no cumplirlo. Los que no lo logran son aquellos que merecen ser analizados y ayudados para lograr que atraviesen rápidamente las cinco etapas. Identifican las etapas de precontemplación, contemplación, preparación, acción, y mantenimiento.

    En la primera, el paciente ni siquiera reflexiona sobre su situación. Son pacientes que niegan su enfermedad, que la desestiman, y le restan importancia. También se encuentran en esta etapa los pacientes que intentaron cambiar su actitud muchas veces, pero sin éxito. Las estrategias a emplear son la educación. Educar al paciente con respecto a su enfermedad, para que la acepte, y para que comprenda los riesgos de la enfermedad, los beneficios del tratamiento, y lo que puede lograr si cumple con el tratamiento. En la etapa de contemplación el paciente ‘esta considerando’ el cambio de actitud, pero mantiene cierta ambivalencia. Es un período que se caracteriza por la evaluación interna de los costos y beneficios del cambio a tomar. En esta etapa es importante que el médico pueda interpretar y reconocer errores de concepto y prejuicios que impiden el progreso del paciente hacia el cambio de comportamiento. Es necesario identificar personas o grupos de apoyo para el paciente, para ayudarlo a tomar la decisión, y despejar todas las dudas. En la etapa de preparación el paciente esta dispuesto a realizar pequeños cambios, lo crucial en esta etapa es mantener objetivos concretos y realizables. Todo éxito debe ser celebrado. La etapa de acción y la de mantenimiento se caracterizan por la decisión tomada de hacer cambios importantes en la actitud frente a la enfermedad y el tratamiento, y el deseo de mantener esos cambios. Aquí lo importante es apoyar al paciente en sus decisiones, y celebrar cada éxito.

    Para lograr esto recomiendan hacer énfasis en la entrevista como una instancia motivacional para lograr cambiar la actitud y comportamiento del paciente. Ofrecen cinco sugerencias básicas. Manejar la resistencia, expresar empatía, evitar la argumentación, crear discrepancias y apoyar la autosuficiencia.

    La empatía es central al momento de establecer una transferencia y contra-transferencia positiva con el paciente, que además cementará la confianza que el paciente deposita en el profesional. Manejar la resistencia consiste en no hacerle frente al paciente cuando crea resistencias a un tratamiento establecido. El paciente puede negar su enfermedad, culpar a alguien o algo, minimizar su patología, desafiar al profesional o poner infinidad de excusas para justificar su comportamiento. Lo importante es no caer en ese juego: no enfrentarse con el paciente. Dejar que hable (nos ayudará a elegir una estrategia más adelante), pero sin confrontar. Dado este objetivo de ‘no confrontar’, se hace extensivo al intento de evitar cualquier tipo de discusión con el paciente. El paciente debe reconocer por sí solo los factores que influyen en sus decisiones, no ser coaccionado a reconocerlas por un tercero mediante una discusión. La creación de discrepancia se justifica en la idea de que para lograr un cambio de comportamiento es importante crear una discrepancia entre el ‘estado actual’ y los ‘objetivos buscados’ por el paciente. Esto no es fácil, ya que exige que la persona tenga objetivos claros, y desee ir tras ellos. Pero una vez identificados, son un fuerte estímulo para el cambio de comportamiento. Es importante remarcar que los objetivos deben ser propios del paciente. Bajo ninguna circunstancia pueden ser los del profesional de la salud. Finalmente se debe apoyar al paciente en toda decisión positiva que toma y celebrar los cambios actitudinales. Esto viene del hecho de que el efecto será mayor siempre y cuando las soluciones las aporte el paciente de su propia voluntad.

    Todo esto es muy interesante, pero hay otros factores más tangibles: serían las ‘pequeñas’ o ‘grandes’ excusas inconcientes que los pacientes utilizan para fomentar el comportamiento de no-adherencia. Algunos han sido analizados en un artículo del New England Journal of Medicine hace unos años.[ii] Una de las conclusiones es que los factores que facilitan el comportamiento de no-adherencia dependen mucho de la patología a tratar y los esquemas terapéuticos. No es lo mismo un paciente con HIV que decide dejar de realizar el tratamiento antirretroviral, que un hipertenso de diez años de evolución que decide dejar las pastillas y volver a comer con sal. No es lo mismo un paciente psiquiátrico que un paciente pediátrico. No son lo mismo no solo desde el punto de vista psicológico de un paciente enfrentado a una enfermedad (fantasías, dudas, miedos que pueden representársele al paciente y dificulten la adherencia al tratamiento), sino que los tratamientos se ajustan a medidas farmacológicas y no farmacológicas, y entre las farmacológicas se diferencian muchas veces según cuestiones más técnicas: vidas medias de las drogas (que permitan un lapso entre dosis mayor o menor), seguridad terapéutica, efectos adversos, y polifarmacia.

    Una cosa es clara: la no adherencia esta fuertemente ligada a aspectos psicológicos del paciente y como se planta éste frente a su enfermedad, o frente a la necesidad de prevenirla. Lo importante es fomentar un cambio de actitud que lleve luego a un cambio de comportamiento, para lograr que nuestros pacientes puedan cumplir en la forma más satisfactoria posible los tratamientos que les permitan vivir más y mejor.


    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org


    [i] Adult Meducation

    [ii] NEJM -- Sign In
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