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Tibio Debate para Reformar el Sistema de Residencias en EEUU

Tibio Debate para Reformar el Sistema de Residencias en EEUU

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    Tibio Debate para Reformar el Sistema de Residencias en EEUU

    Desde 1984, momento en el cual el caso de Libby Zion movilizó a la opinión pública en Nueva York, se ha dado en Estados Unidos el comienzo lento de la reforma del sistema de residencias médicas, que últimamente cobra nuevo impulso.




    El caso Zion fue paradigmático en el inicio de una serie de reformas al sistema de residencias médicas en los Estados Unidos. Libby Zion, una joven de 18 años, había ingresado a la guardia externa del Hospital Nueva York de Manhattan con fiebre, temblores y agitación psicomotriz. Allí fue recibida por médicos residentes que, cubriendo turnos de 36 horas, atendían a docenas de pacientes en forma simultánea, casi sin supervisión por médicos internos. Iniciaron un tratamiento sintomático, pero a medida que pasaron las horas, Zion comenzó a deteriorarse, y finalmente rompió en una fiebre incontrolable y todo terminó en un paro cardiorrespiratorio.[i]

    El padre de Libby, Sydney Zion, inició entonces una demanda contra los médicos que habían atendido a su hija, y contra el hospital, que llegó a la instancia del Gran Jurado (Grand Jury). Se argumentaba que la impericia y negligencia de los médicos había hecho que le administraran meperidina, droga que se sabía podía tener interacciones medicamentosas fatales con el antidepresivo que tomaba Zion: fenelzina. Recien en 1986 el Fiscal de Distrito aceptó llevar el caso caratulado de homicidio ante un Gran Jurado. Concluyó el caso sin acusaciones contra los médicos, pero el Jurado elaboró un informe con durísimas críticas al sistema de residencias médicas, en el cual hacían énfasis en la falta de supervisión que sufrían muchos médicos residentes.

    Se apuntó inicialmente a la cantidad de horas de trabajo de los residentes, y diferentes hospitales comenzaron a recortar las horas de trabajo de los residentes. Muchos se resistieron, argumentando que el recorte de horas ‘impedía que los residentes se familiarizaran con la evolución de las enfermedades que debían conocer’. También se criticó el sistema al cual llevaría el recorte de horas: un sistema de médicos en turnos rotativos, donde los pacientes sufrirían consecuencias en la atención médica debido al alto recambio del personal que los atendía.[ii] El debate por las horas concluyó recién en el 2003, cuando la ACGME comenzó a exigir horas reducidas (puso un tope de 60 horas semanales) para que los diferentes hospitales universitarios pudiesen acreditar sus programas de residencias médicas.

    A pesar de esto, el sistema continúa generando alarma. Desde la reducción de horas se ha encontrado un nuevo problema, alertan en una editorial reciente en el NEJM. La reducción de horas sin la expansión del plantel médico en residencia ha llevado a un fenómeno de ‘compresión del trabajo’ quizás más nocivo.[iii] El mismo trabajo que hace ocho años se hacia en 36 horas, ahora debe hacer en 12. Apuntan, nuevamente, a reencausar el debate buscando una nueva reforma al sistema de residencias.

    Presentan en esa editorial un trabajo experimental llevado a cabo desde el 2005, donde los residentes de medicina interna eran rotados por dos programas de residencia diferentes.[iv] El modelo control es el modelo normal de residencias, donde se confunde la docencia con el asistencialismo (donde la docencia suele sufrir en pos de la labor asistencial). El programa experimental se centralizaba en la función docente, aumentando el número de médicos internos para supervisar a los residentes, y reduciendo las horas de asistencialismo. El trabajo revela lo que se plantea: primero, que el programa funciona, y que se puede hacer primar la labor docente por sobre la asistencial en el caso de la formación de residentes. Segundo, y como era esperable, se lograban mejores niveles de satisfacción personal entre los residentes y médicos internos en el caso del programa experimental. Pero todo tiene un costo: para implementar el sistema experimental se requirió mayor número de médicos tratantes, que atendieron a un volumen menor de pacientes. En términos económicos, cayó la productividad.

    Otro trabajo publicado en Archives of Internal Medicine analizó los casos judicializados, y comparó las causas sobre las que se fundaba la mala praxis para justificar el caso, comparando los casos donde médicos ‘en entrenamiento’ eran los protagonistas con casos donde médicos ya formados eran los principales actores.[v] Descubrieron que entre médicos ‘en formación’ la mayor cantidad de errores se presentaban a la hora de la ejecución el algoritmo diagnóstico y en la toma de conductas y monitoreo de pacientes, y que se asociaban principalmente a un fallo en el trabajo en equipo, especialmente ligados a una supervisión deficiente por parte de sus superiores, que se daban principalmente en los famosos ‘pases’ donde un equipo de médicos ‘toma’ la guardia a los últimos que cubrieron la trinchera. Esto es de destacar, no solo porque nos permite abordar otros problemas del sistema, sino porque son los problemas que se agravaran si se completa el movimiento hacia el ‘turno rotativo’.

    En la Argentina la problemática es como la de los Estados Unidos en 1984. Casi todos los médicos residentes cumplen jornadas de 36 horas (a veces más) al menos una o dos veces por semana. La demanda suele sobrepasar a la posibilidad de respuesta, especialmente en momentos críticos del año, donde ocurren fenómenos de ‘compresión del trabajo’. En todos los casos, los médicos residentes son vistos más como mano de obra barata, abocada puramente al asistencialismo, que como médicos novatos, en formación, donde debería primar la labor docente de los médicos ya formados (los que realmente deberían dedicarse a la tarea asistencial). Estamos lejos de una reforma, pero una reforma será necesaria. De ello depende la calidad de la atención médica de nuestro país, especialmente en el ámbito de la salud estatal. Al fin y al cabo, abundan historias de residentes que se quedan dormidos… mientras auscultan pacientes.


    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org


    [i] Doctors' Accounts Vary In Death of Libby Zion - NYTimes.com

    [ii] A Case That Shook Medicine - washingtonpost.com

    [iii] NEJM -- Sign In

    [iv] NEJM -- Sign In

    [v] Arch Intern Med -- Medical Errors Involving Trainees: A Study of Closed Malpractice Claims From 5 Insurers, October 22, 2007, Singh et al. 167 (19): 2030
  2. Los siguiente/s 8 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    Doc.psycho (14-Apr-2010), Fancy Queen (14-Apr-2010), martinembrio (13-Apr-2010), Martin_R (15-Apr-2010), Mic@ (13-Apr-2010), Pablinius (13-Apr-2010), Turco82_ (14-Apr-2010), Verk (12-Apr-2010)

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