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Gasto en Salud: ¿Cómo se frena el derroche?

Gasto en Salud: ¿Cómo se frena el derroche?

  1. Avatar de Editoriales
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    #1

    Gasto en Salud: ¿Cómo se frena el derroche?

    Uno de los ejes de la Reforma de Salud de este año en Estados Unidos fue el creciente costo de la medicina y las proyecciones de costos a futuro, que solo indican que los costos van a seguir creciendo en forma exponencial con el paso de los años.




    El tema es, ¿hay algún análisis profundo con respecto al origen de los altos costos de la atención médica? ¿A qué se deben los altos costos de la industria de la salud? Solo contestando estos interrogantes podremos lograr el objetivo de ejercer y recibir una medicina más costo-efectiva, que nos permita extender una mejor cobertura y prestación a nuestros pacientes.

    Muchos coinciden en apuntar a los exámenes complementarios innecesarios y a los tratamientos inútiles que son indicados. La lista de pruebas costosas e innecesarias es infinita. Un ejemplo: sabiendo que la placa de cráneo no tiene ningún valor diagnóstico ante el traumatismo encefalo-craneal (TEC)… ¿Alguien fue a alguna guardia con un TEC y se fue sin una placa de cráneo? Está en todos los libros que no tiene valor, pero igualmente se la indica. Lo justificamos en la falacia de que la radiografía no es una tomografía computada: la radiografía de cráneo es un ‘estudio barato’. Pero en una guardia de 24 horas es posible ver decenas de TECs y cada uno se va con su par radiológico. Multiplicado por 7, por 52, por el número de guardias del país… Seguramente se realizan un número considerable de placas radiográficas innecesarias. Seguramente sean varios miles de pesos tirados a la basura. Miles de pesos que podrían haber tenido un destino útil, que beneficie a la comunidad. ¿Dónde radica el problema? ¿La enseñanza médica? ¿La exigencia de los pacientes? ¿La medicina ‘defensiva’ debido al aumento de los litigios por mala praxis? A mucho de esto apuntan los analistas de costos: si bien los juicios de mala praxis no tienen un impacto directo importante en los costos en salud, el impacto indirecto es enorme: lleva al ejercicio de una medicina defensiva, donde es rutina el pedido de pruebas y exámenes complementarios innecesarios en un intento de escudarnos legalmente contra los litigios. Pero nuestra verdadera defensa debería ser la medicina basada en la evidencia: nadie puede condenarnos si guiamos nuestra conducta según la bibliografía aceptada. La comprensión de esto es crucial, pero el abandono de la medicina defensiva no solo exige una mayor confianza en la medicina basada en la evidencia. También requiere una reforma en el sistema legal y en la forma en que se procesan y manejan los litigios por mala praxis.

    Otro aspecto es la utilización de tratamientos que son inefectivos. Una de las causas es la ignorancia por parte del médico. La medicina basada en la evidencia, los ensayos clínicos y la constante lectura nos permitirán dejar de indicar tratamientos inefectivos, que quizás incluso aumenten los riesgos de daño a nuestros pacientes. A esto apunta Howard Brody en un artículo reciente en el NEJM[i]: propone a cada colegio de especialistas la confección de un ‘Top 5’ de estudios o tratamientos costosos donde la evidencia indique que no producen mejorías clínicas significativas. Citado en Newsweek[ii], apunta contra la cirugía artroscópica en la osteoartritis de rodilla: un trabajo publicado en el NEJM en el 2008 indica que no tiene beneficios sobre la terapia médica y kinésica.[iii] Sin embargo, se la indica, y no son procedimientos gratuitos ni baratos. Pero de aquí surge otra causa en la indicación de tratamientos inefectivos y costosos: si los traumatólogos reciben mayores ingresos por la cirugía artroscópica que por indicar terapia médica y kinésica: ¿qué incentivo tienen para dejar de indicar un procedimiento innecesario y costoso? ¿Habrá que rediseñar el sistema de pago por prestaciones, y basarlo en el resultado clínico obtenido, en lugar del sistema actual que paga por paciente, y por procedimiento? El sistema esta estructurado para que el fin de la consulta (mejorar la situación clínica del paciente) no sea por lo que estamos pagando (como pacientes), ni cobrando (como médicos). Otro ejemplo, pero que apunta al rol del médico como educador de salud en la comunidad: ¿Cuántos indican antibióticos innecesariamente para las infecciones de vía aérea superior, aun a sabiendas de que el 80% son causadas por virus, en respuesta a la demanda del paciente? El costo no es solo el de la caja de amoxicilina. El costo lo estamos pagando hoy en vancomicina, teicoplanina y piperacilina-tazobactam. La prescripción irracional ha creado todo un espectro de Escherichias, Estreptococos y Neisserias resistentes a los antibióticos más baratos. Sería mucho más barato (y clínicamente efectivo) educar al paciente y explicar porque es innecesario (y hasta peligroso) indicar mal un antibiótico.

    Otro aspecto del derroche: la pérdida de estudios complementarios y la ausencia de historias clínicas centralizadas lleva al pedido de estudios repetidos. Muchos de los cuales encima suelen ser normales.

    Finalmente, no se puede hablar de costos sin hablar de la importancia de que la comunidad también asuma su responsabilidad. El recorte de costos en salud empieza por casa: con una dieta sana, con ejercicio físico. Comienza con el abandono de hábitos nocivos: tabaquismo, alcohol, drogas. Que el estilo de vida occidental aumenta los costos de salud es indiscutible. Reducir esos costos es responsabilidad de la comunidad.

    Los costos aumentan, y el ascenso parece imparable. Pero también hay mucho derroche, y una percepción por la comunidad de falta de responsabilidad. Cuándo cada uno de los actores asuma su rol y analice como sus decisiones afectan los gastos en salud estaremos un paso más cerca de un sistema costo-efectivo. En definitiva, de un sistema de salud mejor.

    Martín Carreras
    martin.carreras@mancia.org

    [i] NEJM -- Medicine's Ethical Responsibility for Health Care Reform -- The Top Five List

    [ii] Medicine We Can Live Without: How to Cut Costs Now - Newsweek.com

    [iii] NEJM -- A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee
    Cost of Medicine: Are High-Tech Medical Devices and Treatments Always Worth It? - US News and World Report
    If You Want Cost-Effective Medicine, We're Going to Need Malpractice Reform | BNET Health Care Blog | BNET
    The Cost of Medicine ? Ann Intern Med
    news item - Systematic review: doctors have poor awareness of drug costs
    Cost Consciousness in Patient Care ? What Is Medical Education’s Responsibility? | Health Care Reform Center
    Tangible and Unseen Health-Care Costs - WSJ.com
  2. Los siguiente/s 7 mancianos agradecen a Editoriales por este mensaje de gran utilidad:

    *Amy* (09-Apr-2010), analin (08-Apr-2010), Darth Menkentor (08-Apr-2010), el perro (25-Apr-2010), juampix_07 (08-Apr-2010), Pablinius (13-Apr-2010), ZeKKi (08-Apr-2010)

  3. Avatar de ZeKKi
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    #2
    Citar Originalmente publicado por Nota
    ¿Habrá que rediseñar el sistema de pago por prestaciones, y basarlo en el resultado clínico obtenido, en lugar del sistema actual que paga por paciente, y por procedimiento? El sistema esta estructurado para que el fin de la consulta (mejorar la situación clínica del paciente) no sea por lo que estamos pagando (como pacientes), ni cobrando (como médicos).
    Esto me recuerda que en China, antiguamente los médicos solo cobraban cuando lograban tener "éxito" en curar al paciente. Pero también me recuerda que en la actualidad no se puede garantizar el éxito en un tratamiento médico [es más, hasta creo que es ilegal], entonces como se puede armar un balance entre "te cobro por lo consultado" vs "te cobro porque te curaste", más aún a sabiendas que estamos en una medicina donde se tiende mucho a la cronicidad.

    Creo que la forma de reducir costos en cualquier sistema de salud es basarse en la evidencia del mejor tratamiento disponible hasta el momento y estructurarse desde ahi. Que en base a la evidencia en la consulta se proceda a la realización de estudios y no al "por las dudas".

    Que, si no me equivoco es lo que se plantea acá
    Citar Originalmente publicado por Nota
    Pero nuestra verdadera defensa debería ser la medicina basada en la evidencia: nadie puede condenarnos si guiamos nuestra conducta según la bibliografía aceptada.
    En resumen, que se realicen los estudios pertinentes que el médico desea realizar, pero que, una vez encontrado el problema o la patología en cuestión, solo se cobre por los estudios necesarios para llegar a un resultado positivo de forma directa, y aquellos estudios que se deban hacer para descartar otros posibles diagnósticos relacionados con los síntomas que presentó el paciente cuando llegó a la consulta médica. Y que los estudios "extras" e innecesarios no sean cobrados al paciente, y que sean absorbidos por la institución, de esa forma, todo estudio se va a realizar de forma justificada.

    En simples palabras, realizar los estudios no para descartar un diagnóstico a priori sino para justificar una hipótesis.
    See one, Do one, Teach one.
  4. Avatar de Darth Menkentor
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    #3
    sabiendo que la placa de cráneo no tiene ningún valor diagnóstico ante el traumatismo encefalo-craneal (TEC)… ¿Alguien fue a alguna guardia con un TEC y se fue sin una placa de cráneo? Está en todos los libros que no tiene valor, pero igualmente se la indica. Lo justificamos en la falacia de que la radiografía no es una tomografía computada: la radiografía de cráneo es un ‘estudio barato’. Pero en una guardia de 24 horas es posible ver decenas de TECs y cada uno se va con su par radiológico. Multiplicado por 7, por 52, por el número de guardias del país… Seguramente se realizan un número considerable de placas

    Este mal hábito se ve, sobre todo , ante pacientes muy demandantes (y con "demandar" no me refiero a lo judicial, si no a la exigencia del paciente) y ante el temor creciente y bien fundado de los médicos de llegar a los albores de un juicio de mala praxis por no solicitar una placa de cráneo, tratnado de escudarse con la misma de los abogados "busca pleitos".
    Sé que si no hay clínica o, ante la semiología, no se percibe daño alguno del cráneo, la impresión radigráfica del mismo es inútil pero... si fuese tu hijo/a el/la que se golpea... ¿¡Tenés la plena certeza de que no la pedirías para quedarte tranquilo?!
    Hay que ver.
    Otro gran derroche es, a mi parecer, el exceso de prescripción de ciertos antibióticos que, a la larga, fomentan la resistencia antibiótica y a futuro, generará mayor gasto por la necesidad de utilizar antibióticos de última generación.
    Practicas de este tipo se ven habitualmente por la falta de educación de la población y por la poca dedicación de los médicos al educar a sus pacientes.
    Hoy por hoy, urge despachar al paciente para recibir enseguida al próximo, a quién también, habremos de despacharlo lo más rápido posible.
    La falta de escucha también es un gran generador de gastos y el escaso uso (cada vez más creciente) de la semiología.
    Un gran maestro de la medicina decía que para ejercer la carrera sólo se necesitaban 2 sillas. El resto era dispensable.
    En el relato del paciente y en la correcta interpretación de los signos y síntomas está el 70% del diagnóstico.
    Una anécdota, que le ocurrió al jefe de Clínica Médica de mi UDH en la Mayo Clinic -en EEUU- afirma esto:
    El ADMINISTRADOR del hospital le estaba mostrando las instalaciones y con gran orgullo señala un paciente e indica: a este hombre le hemos sacado y analizado sangre, le hemos hecho un ecg, una tac y una placa de torx. Todo eso en menos de 4 hs y pudimos determinar que padecía una neumonía lobar. Ante esto mi docente respondió: en mi consulñtorio, con un estetoscopio y una placa de tórax -en 15 minutos- llego al mismo resultado
  5. Los siguiente/s 2 mancianos agradecen a Darth Menkentor por este mensaje de gran utilidad:

    analin (08-Apr-2010), nadia2325 (13-Apr-2010)

  6. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #4
    Una anécdota, que le ocurrió al jefe de Clínica Médica de mi UDH en la Mayo Clinic -en EEUU- afirma esto:
    El ADMINISTRADOR del hospital le estaba mostrando las instalaciones y con gran orgullo señala un paciente e indica: a este hombre le hemos sacado y analizado sangre, le hemos hecho un ecg, una tac y una placa de torx. Todo eso en menos de 4 hs y pudimos determinar que padecía una neumonía lobar. Ante esto mi docente respondió: en mi consulñtorio, con un estetoscopio y una placa de tórax -en 15 minutos- llego al mismo resultado
    Suena apocrifa la anecdota.


    Life does not cease to be funny when people die any more than it ceases to be serious when people laugh. -George Bernard Shaw
  7. Los siguientes usuarios agradecen a Tincho por haber posteado información muy útil:

    Darth Menkentor (09-Apr-2010)

  8. Avatar de Ragamuffin
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    #5
    Tinchazo, lindo articulo.
    Me queda un nudo en la garganta cuando en realidad el tema a encarar aca es como el equipo de salud se planta frente a las necesidades de la comunidad. Mas alla de enseñar al paciente, hay que cagar a patadas al farmaceutico que larga amoxi para una faringitis o una rinorrea... Cada circulo vicioso contiene pequeños circulos en su interior a identificar y tratar de arreglar...
    Tarea titanica, si las hay.
    Y otra cosa fundamental, que te olvidas de recordar, la prepaga es para la gente sana no para la gente enferma.
    Como dice un amigo de mi viejo "Vos todavia me caes bien porque seguis siendo un ser humano... pero ya te va a tocar"
    Me aterra pensar cada dia mas cuanta razon tiene. Sin ir mas lejos, un caso reciente en mi ciudad del cual NO me conviene hablar, me tiene los pelos de punta en como la gente es carne y nada mas que carne.

  9. Avatar de Darth Menkentor
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    #6
    Citar Originalmente publicado por Tincho Ver post
    Suena apocrifa la anecdota.
    No lo es.
    Si tenés ganas de conocer al protagonista es el Dr. Hector Carvallo, Jefe de Clínica médica y UDH del Hospital Madre Teresa de Calcuta de Ezeiza.
    Vení cuando quieras, que te lo puede contar en persona, porque tiene mucha buena voluntad.

    Si todos fuesemos sólo el 10% de lo que él es como médico, se acabarían los malos médicos.
    Y ni hablar de los docentes mediocres.

    Y si te quedan dudas todavía podés dejar un mensaje en el grupo de Facebook: "Seguidores de Carvi", para que veas que no sólo soy yo el que lo tiene bien conceptuado.
    http://www.facebook.com/group.php?gi...8188029&ref=ts
  10. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #7
    Que suena al tipico cuento 'ellos son unos pobres boludos, nosotros somos unos maestros'.


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  11. Avatar de Darth Menkentor
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    #8
    Y si para diagnosticar una neumonía necesitas una tomografía computada...
  12. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #9
    Dudo que en Estados Unidos necesiten una tomografia computada para diagnosticar una neumonia.

    A eso voy. No seamos tan ingenuos de pensar que en el primer mundo son repelotudos y nosotros unos porongras impresionantes.


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  13. Avatar de Darth Menkentor
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    #10
    Citar Originalmente publicado por Tincho Ver post
    Dudo que en Estados Unidos necesiten una tomografia computada para diagnosticar una neumonia.

    A eso voy. No seamos tan ingenuos de pensar que en el primer mundo son repelotudos y nosotros unos porongras impresionantes.
    En un thread sobre gasto médico, solamente quise ejemplificar a cuanto puede llegar el uso de las tecnologías de diagnóstico en un país industrializado y con un sistema de salud muy malo, como ser el caso de los Estados Unidos.
    Si no estás conforme con esto que digo te invito a que veas la película Sicko de Michael Moore, donde trata el tema o que te acerques al Hospital Evita de Lanús y hables con el Dr. Vrancic -encargado de Zona VI y profesor adjunto de Salud Pública- quién siempre sostuvo esto mismo. Es muy fácil encontrarlo en la Biblioteca del hospital.
    En mi comentario no te estoy diciendo explicitamente lo grosos que somos por ejercer la medicina con $2.50. Solamente estoy recalcando lo innecesario que puede llegar a ser el gasto en salud.
    ¿Cuantos médicos de guardia piden placas de cráneo o laboratorios absolutamente innecesarios? La mayoría.
    ¿Cuantos médicos piden una tomografía o una RMN por el simple hecho de que están buenas? En mi cursada de Dx por imágenes en TcBA (Centro de referencia de imagenología si los habrá y lugar donde nos vivían recalcando que no hay que pedir estudios de alta complejidad en balde) nos mostraron una serie de pedidos ridículos de tomografías y en una de ellas pudimos observar una hermosa multislice de un dedo pulgar.
    Es un universo enorme el del dedo pulgar, por eso hay que investigarlo a fondo.
  14. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    #11
    Es que la 'anecdota' parece apuntar a otra cosa, como ignorando que zoquetes que piden una multislice de pulgar hay aca tambien, justamente.



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  15. Los siguientes usuarios agradecen a Tincho por haber posteado información muy útil:

    Darth Menkentor (13-Apr-2010)

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    #12
    Nonono... Quizas hice mal la cita (seguramente habrá sido eso). La anécdota apuntaba a que muchas veces, por cubrirnos de reparos legales, por hacer lo que el paciente demandante pide, por poder ligar un par de minutos de rascachotes en el office, se piden muchas cosas al pedo.

    De todos modos pienso que acá o allá (más allá del: "tepidodetodoparaquenomerompaselculoenunjuicio ") muchas veces se piden un montón de cosas por la mala preparación (personal, no a nivel facultad) del médico y así mismo surge el famoso: "Uy, pero este tipo al final que tiene" cuando se tienen en la mano todo el plot de estudios pedidos.
  17. Los siguientes usuarios agradecen a Darth Menkentor por haber posteado información muy útil:

    Tincho (13-Apr-2010)

  18. Médico Residente en Terapia Intensiva
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    Nonono... Quizas hice mal la cita (seguramente habrá sido eso). La anécdota apuntaba a que muchas veces, por cubrirnos de reparos legales, por hacer lo que el paciente demandante pide, por poder ligar un par de minutos de rascachotes en el office, se piden muchas cosas al pedo.

    De todos modos pienso que acá o allá (más allá del: "tepidodetodoparaquenomerompaselculoenunjuicio ") muchas veces se piden un montón de cosas por la mala preparación (personal, no a nivel facultad) del médico y así mismo surge el famoso: "Uy, pero este tipo al final que tiene" cuando se tienen en la mano todo el plot de estudios pedidos.
    Ah, pero seh. Totalmente de acuerdo con esto.


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    Darth Menkentor (13-Apr-2010)

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    #14
    Citar Originalmente publicado por Tincho Ver post
    Ah, pero seh. Totalmente de acuerdo con esto.
    (Al fin... costo pero lo convencí jajaja)

    Listo entonces.
    ¿Damos por finalizada la charla?
    Yo pago el café vos las tro... er digo...

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